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樊代明

CFP

    醫(yī)學(xué)是什么？從40年前學(xué)醫(yī)開始，我就一直在思考這個問題，但未得到滿意答案，有時豁然明了，可又迅即轉(zhuǎn)入糊涂。至今，我仍不能明確定義醫(yī)學(xué)是什么，它不是純粹的科學(xué)，也不是單純的哲學(xué)，還涵蓋有社會學(xué)、人類學(xué)、藝術(shù)學(xué)、心理學(xué)等。正如古人所言：“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也；非聰明達里，不可任也；非廉潔淳良，不可信也?！?/span>
    眾所周知，醫(yī)學(xué)比科學(xué)起源早?？茖W(xué)一詞的出現(xiàn)才1000多年，而醫(yī)學(xué)已有數(shù)千年甚至更久的歷史。因此，應(yīng)該是醫(yī)學(xué)的積累、進步以及需求催生了科學(xué)。將醫(yī)學(xué)視為科學(xué)的一個分枝或隸屬于科學(xué)、服從于科學(xué)，甚至把醫(yī)學(xué)視為醫(yī)學(xué)科學(xué)的簡稱，看來是不恰當?shù)模踔劣惺H。
    科學(xué)研究的是世界各種現(xiàn)象的本質(zhì)及變化規(guī)律，其結(jié)果具有高度的普遍性。醫(yī)學(xué)研究的不僅是疾病的本身（或其本質(zhì)），而且要研究疾病這種現(xiàn)象的載體，即有著不同生活經(jīng)歷和生理體驗的活生生的人，要研究人體各種機能的本質(zhì)和進化規(guī)律。因此，醫(yī)學(xué)不僅重視事物高度的普遍性，而且重視人體結(jié)構(gòu)、功能及疾病的異質(zhì)性或稱獨特性。醫(yī)學(xué)是通過長期大量不間斷的理論探索和實踐檢驗，最終形成最大可能的適合人體保健、康復(fù)和各種疾病診療的知識體系。
    因此，醫(yī)學(xué)遠比科學(xué)復(fù)雜，表現(xiàn)在人體的異質(zhì)性和疾病的異現(xiàn)性。以疾病為例，據(jù)經(jīng)典醫(yī)學(xué)書籍記載，現(xiàn)有病種已達40000種之多，加之不同疾病有不同的分期和分型，而且又發(fā)生在不同人群或不同個體身上，這就構(gòu)成了醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性。從某種角度講，科學(xué)是探尋事物的相同性，而醫(yī)學(xué)是研究人體的不同性。因此，我們認識醫(yī)學(xué)就不能千篇一律，對待病人更應(yīng)因人而異，因時而異，因地而異。因為，與科學(xué)相比，醫(yī)學(xué)至少有17個方面的不同，下面我只著重談其中7點：
    第一、個體和群體
    醫(yī)學(xué)在發(fā)源初期，是從一個個人體診療的實踐中獲得個別成功案例，然后將其逐漸應(yīng)用到更多個體（即群體），由此逐漸積累匯成經(jīng)驗。進入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)階段，無論對疾病的流行病學(xué)調(diào)查，還是做臨床藥品或療法的試驗，只要經(jīng)過倫理委員會批準，就可以放到人群中去直接研究。這與長期以來那種個案研究方式相比，的確邁進了一步，這在科學(xué)上是可行的，是正確的。但是由于受到疾病譜、倫理學(xué)及經(jīng)費的影響，受試對象的數(shù)量和觀察的指標依然是十分有限的，所獲數(shù)據(jù)的代表性是十分有限的。
    比如一種新藥進行臨床試驗。在某種疾病的治療組獲得了70%的療效，應(yīng)該是一個不錯的藥。但問題是在沒有用藥的對照組也有30%的受試者“有效”（自愈），同時，治療組中還有30%的受試者，用藥也沒效。正確的判斷是70%減去30%，只剩40%左右有效。臨床試驗中，大多數(shù)藥品都呈現(xiàn)出這種現(xiàn)象，1/3用藥有效，1/3不用有效，1/3用也無效?？膳R床現(xiàn)狀是，常將僅為1/3有效的藥用之100%的病人中去治療，為什么不能只將藥品用到那些只有用藥才有效的1/3的病人中呢？因為我們并不知道哪些是那1/3的病人，哪些是另外那2/3的病人。未來的臨床試驗方法應(yīng)該是找到適應(yīng)癥，即對用藥有效的那部分病人用藥，對用藥無效的病人就不給他們用藥了。
    第二、內(nèi)外環(huán)境
    自然環(huán)境對人體而言是外環(huán)境，它的千變?nèi)f化將嚴重影響人體內(nèi)環(huán)境的適應(yīng)性和協(xié)調(diào)能力。如果自然環(huán)境在短時間內(nèi)變化太快太激烈，或者人體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力跟不上，就會生病甚至死亡。
    科學(xué)認為，內(nèi)因是變化的根據(jù)，外因是變化的條件。但對醫(yī)學(xué)來說，外環(huán)境是適應(yīng)的根據(jù)，內(nèi)環(huán)境是適應(yīng)的條件。近年來，地球環(huán)境變化太快，地震剛過，海嘯又來了；SARS剛過，禽流感又來了，這種頻頻變化給人體已經(jīng)帶來極大的挑戰(zhàn)，有些局部地區(qū)已有1/5的育齡婦女生不出來孩子，也有1/5的病人死于腫瘤。如果這兩個1/5的比例繼續(xù)擴大，將會對人類的生存繁衍造成極大的威脅。因此，醫(yī)學(xué)不僅是要重視外環(huán)境的變化，而且要探索人類內(nèi)環(huán)境適應(yīng)這種變化的規(guī)律。
    第三、局部與整體
    古希臘哲學(xué)家希波克拉底說：“對于一個醫(yī)生來說，了解一個患者，比了解一個患者患什么病重要。”
    人體是由同一個受精卵發(fā)育分化而成的整體，不像機器那樣是由不同的零部件組合而成。既然是一個卵子形成的，那這個局部出了問題，別的局部也可能出現(xiàn)同樣的問題。因此，幾乎所有的疾病都存在局部和全身兩種形式，只是敦重敦輕而已。比如皮膚病多達數(shù)千種，其實只有少數(shù)幾種專屬皮膚器官，比如單純性毛囊炎或接觸性皮炎等，其他可能都與整體有關(guān)，因為這些疾病都需全身治療，光治局部是難以治愈的，如果治愈了那就是自愈的。
    整體往往大于各部分之和，好比研究大樹，只關(guān)注枝葉、根干，忽視了與樹的關(guān)系，最后得的結(jié)果雖與此樹有關(guān)，其實在其他樹也是這樣。因此，我們在局部看到的現(xiàn)象，盡管是科學(xué)的，但只有整合到整體中得出的結(jié)果才真實，才叫醫(yī)學(xué)。
    第四、靜態(tài)與動態(tài)
    對物體來說，一般用變化來描述或分析；但對生物體特別是人體則用進化來描述和分析。變化可以發(fā)生在瞬間，而進化是長期變化的結(jié)果。進化當然包含變化，但絕不僅僅是變化，其內(nèi)涵要復(fù)雜得多，再者，進化不只包含一種變化，那是多種變化共存并相互影響的結(jié)果。大家都知道，人類的疾病譜，通常都是隨著時間和環(huán)境的變化而變化的。例如20世紀五六十年代，我國的主要疾病是感染性疾??；到了八九十年代，心腦血管疾病急驟增加，目前是以惡性腫瘤發(fā)病居多。
    第五、生理與心理
    生理指生物體整體的生命活動和各器官的功能。心理是人腦對客觀物質(zhì)世界的主觀反應(yīng)。在人體，生理與心理相互影響，超過了一方的承受力就會導(dǎo)致生理上的疾病或心理上的疾病。
    醫(yī)生的心理對病人的影響。醫(yī)生自己也是有思想有獨立心理活動的人。醫(yī)生的心理活動，包括對疾病的認知，對病人和疾病的態(tài)度，對預(yù)后的預(yù)測及與病人的交流能力等都會影響病人的預(yù)后。在臨床上很多病人喜歡找教授專家看病，因為他們更相信教授專家的診治水平。聽說有一個牛皮癬的患者，10個醫(yī)生給他開的都是同一種止癢藥，可只有一個開的有效，就是病人信任的那一個。這就是俗話說的“信則靈”，其實完全是心理作用。這就提示我們醫(yī)生除了能用好藥，開好刀，治好病外，還要有良好的溝通能力。希波克拉底說：“醫(yī)生的法寶有三樣：語言、藥物和手術(shù)刀?！?br />     第六、證據(jù)與經(jīng)驗
    科學(xué)是對世界各種現(xiàn)象的描述，并對其變化規(guī)律進行總結(jié)?？茖W(xué)研究是將物質(zhì)嚴格控制在一定空間和一定時間條件下進行的，因此，科學(xué)知識具有普遍性，科學(xué)方法具有客觀性，科學(xué)理論具有嚴謹性，科學(xué)研究追求最為重要的是證據(jù)。
    醫(yī)學(xué)除了上述要求外，更為強調(diào)在與不同患者交往過程中的職業(yè)經(jīng)驗總結(jié)。這種經(jīng)驗可能缺乏普用性，甚至缺乏科學(xué)要求的嚴謹性，因為它因人而異、因地而異、因時而異。所以，按科學(xué)的辦法學(xué)醫(yī)從醫(yī)都會遇到困難。
    第七、科學(xué)與倫理
    科學(xué)除了考慮自身對其他領(lǐng)域的影響之外，一般不受到其他因素的影響和限制。但醫(yī)學(xué)的研究對象是人，人除了自然屬性外，還有社會屬性和思維屬性。換言之，科學(xué)研究的對象是靜止的（固定的非生命體）和均一的，而醫(yī)學(xué)研究的對象是動態(tài)的（活的生命體）和復(fù)雜的，而且不允許對其有任何明顯的傷害甚至致殘，無論是生理的或心理的。因此，必須要以道德規(guī)范作為導(dǎo)向，并受到約束。任何一項人體內(nèi)的實驗都必須經(jīng)倫理委員會批準，才能進行。也就是說不是想怎么做就怎么做，想怎么干就怎么干的。
    醫(yī)學(xué)與科學(xué)的區(qū)別，除了上述7點外，還有微觀與宏觀、體內(nèi)與體外、直接與間接、數(shù)據(jù)與事實、必然性與偶然性、客觀與主觀、因果與相關(guān)、理論與實踐、瞬間與長期、結(jié)構(gòu)與功能等十種區(qū)別。其實，還不止這17個方面，比如，還有表象與實質(zhì)、治愈與自愈等，我不打算這樣總結(jié)下去，我必須就此打住，因為這是一個分析不完的問題。
    列舉醫(yī)學(xué)和科學(xué)的區(qū)別，我的本意不是想一言以概之曰：醫(yī)學(xué)不是科學(xué)，一因國人通常把“科學(xué)”二字當真理來解，說醫(yī)學(xué)不是科學(xué)，就似醫(yī)學(xué)不是真理，而是謬論，甚則邪說，這不僅我自己難以說服自己，而且必將成為眾矢之的，還是保守一點為佳；二因醫(yī)學(xué)中包含了大量科學(xué)或科學(xué)的元素，比如物理的、化學(xué)的、數(shù)學(xué)的、生物的……所以，說醫(yī)學(xué)不是科學(xué)，一是我不愿，二是我不敢，三是我不能。
    但是，我們必須用正確的態(tài)度來對待醫(yī)學(xué)與科學(xué)的相關(guān)關(guān)系，也必須用正確的態(tài)度對待從事醫(yī)學(xué)的人。我們可用科學(xué)的理論幫扶醫(yī)學(xué)，但不能用之束縛醫(yī)學(xué)；我們可用科學(xué)的方法研究醫(yī)學(xué)，但不能用之誤解醫(yī)學(xué)；我們可用科學(xué)的數(shù)據(jù)或技術(shù)助診疾病，但不能用之取代醫(yī)生；我們可用科學(xué)的共識形成指南，但不能用之以偏概全。
    最近，我們一直在提倡整合醫(yī)學(xué)，英文叫Holistic Integrative Medicine，HIM。整合醫(yī)學(xué)就像上述這17種關(guān)系、這17根繩子與至今科學(xué)發(fā)現(xiàn)的浩如煙海的數(shù)據(jù)和知識，有選擇地、有機地整合成新的醫(yī)學(xué)知識體系，從整體出發(fā)，為整體需要，并用之于醫(yī)學(xué)實踐，最終使人類的健康能真正得到保證和保障，進而真正地“認識我們自己”。這就是筆者的所思、所想和所愿。
    （作者為中國工程院副院長、第四軍醫(yī)大學(xué)教授，本報記者金振婭整理。）

（責任編輯：秋彤）