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——JCI中國式創(chuàng)新探索

□本報記者 金仲夏 通訊員 諸 玲 李 霞□

JCI評審專家現(xiàn)場檢查

　　自2012年至今，江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院（下稱“無錫二院”）連續(xù)在江蘇省三甲醫(yī)院的評審中名列前茅。無錫二院這些年來在醫(yī)院管理、?？平ㄔO(shè)、醫(yī)療服務(wù)、職工教育方面，在三甲醫(yī)院復(fù)核評審考試中交上了一份令人滿意的答卷。是不是可以就此滿足了呢？院領(lǐng)導(dǎo)班子經(jīng)過認真思考后認為，同國際接軌才能取得進一步發(fā)展。今年4月17日，無錫二院召開JCI認證動員大會，踏上了申請JCI認證的新征途。
　　11月20日下午2時，在無錫二院的JCI工作推進會上，參會的200多名院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護士長、班組長等，領(lǐng)到了該院最新編寫的《無錫市第二人民醫(yī)院JCI制度匯編（試行版）》，標志著無錫二院申請JCI認證工作完成了建章立制的階段性環(huán)節(jié)，邁入了持續(xù)改進的新階段。
　　JCI認證是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，簡稱JCAHO）的附屬機構(gòu)用于對美國以外醫(yī)療機構(gòu)進行的高標準認證。從目前國內(nèi)的情況來看，已經(jīng)獲得JCI認證的醫(yī)院有30多家。這些醫(yī)院要么是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院這樣具有國際化醫(yī)院管理“基因”的醫(yī)院，采用國外醫(yī)院的管理模式和理念，與JCI認證標準差異不大，較容易通過JCI認證；要么是地處京、滬、穗和長三角等高度開放地區(qū)的醫(yī)院，易于接受國際化概念的熏陶。申請JCI認證，無錫二院可不是“一時興起”。2013年9月，無錫二院一舉摘得“2013年度亞洲醫(yī)院管理獎”的人力資源發(fā)展類卓越獎；幾個月前，2014年度亞洲醫(yī)院管理大獎再次被無錫二院收入囊中。在亞洲醫(yī)院管理大獎的領(lǐng)獎過程中，該院院長易利華發(fā)現(xiàn)，其他的獲獎醫(yī)院幾乎全是JCI認證的醫(yī)院，他意識到，JCI認證已成為醫(yī)院國際化的“通行證”。
　　基線評估——
　　跨過JCI認證的“門檻”
　　申請JCI認證首先必須跨過一道“門檻”——基線評估，由JCI認證委員會組織相關(guān)JCI咨詢專家，到擬申請認證的醫(yī)院進行一次認證前的摸底評估，以評定醫(yī)院是否具備申請JCI認證的潛質(zhì)。
　　今年3月，無錫二院邀請知名的JCI咨詢專家來院講解JCI認證工作，并請專家模擬了一次JCI認證過程。然而，就是這次“模擬考”，讓無錫二院的管理者陷入了思考。
　　“當時我們沒有做任何準備，自我感覺也不錯。”易利華說，“很多我們認為很普通的問題，在專家看來，是十分重要的問題。專家對于細節(jié)的關(guān)注，讓我們深切地感受到，在醫(yī)院管理中確實需要改進這些問題?！?br /> 　　無錫二院醫(yī)療發(fā)展部部長張永敏告訴記者，“模擬考”時，醫(yī)院正在進行基礎(chǔ)建設(shè)，對醫(yī)療環(huán)境有一定的影響，而專家又選了一天晚上暗訪無錫二院的急診室。在發(fā)現(xiàn)急診室場地小，諸多醫(yī)療流程不規(guī)范后，JCI評審專家表示十分“失望”，對無錫二院能否開展JCI認證比較擔(dān)心。
　　5月中旬，無錫二院舉辦第十二屆中國醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略高級論壇時，這位專家再次造訪了無錫二院。這一次，她對醫(yī)院的印象由“失望”變成了“震驚”。短短2個月的時間，擁擠的急診室變得寬敞明亮，醫(yī)療流程變得標準規(guī)范……無錫二院對現(xiàn)代醫(yī)療管理理念的超強領(lǐng)悟力和執(zhí)行力令她感到非常滿意。
　　終于要“跨門檻”了。未等基線評估的專家們前來“找茬”，無錫二院已經(jīng)自己“動”了起來。病理科出臺了病理工作標準化流程，麻醉科修改了術(shù)前訪視、正式麻醉評估表格，門診部全面推行門診電子病歷……
　　9月初，無錫二院終于迎來了基線評估。
　　美國JCI總部從全球選調(diào)的4名專家在無錫二院工作了5天，陪同評估的張永敏對此記憶猶新：“這次評估工作和國內(nèi)的檢查完全不一樣。”他告訴記者，國內(nèi)的醫(yī)療管理注重醫(yī)療工作的“線”“條”“塊”，多以檢查資料、檔案等書面材料為主，而JCI認證的評審側(cè)重于系統(tǒng)管理，非常注重醫(yī)療流程的實際考察。基線評估的專家告訴張永敏，開展評估工作只需要三樣?xùn)|西：手電筒、梯子和醫(yī)院所有房間的鑰匙?；€評估時專家采用的是循跡追蹤法，80%的時間都在現(xiàn)場查看，隨機找一個急診患者就全程跟隨，隨便遇見一個醫(yī)生、護士就會詢問：“突發(fā)心肌梗死的患者多長時間內(nèi)能做上心電圖？”“危急值處理在多長時間內(nèi)通知醫(yī)生？”幾位專家年齡都在60歲左右，從早上8時工作到下午4時半，連中午在院吃飯的1個小時都在對醫(yī)院食堂進行評估。
　　“平時沒人注意的角落、天花板上的空調(diào)、許久沒人去的房間，都可能是他們檢查的目標。電源與洗手池的距離、天花板角落是否有霉斑、清潔工關(guān)于消防安全的認識等，都在專家的視線之內(nèi)?！睙o錫二院總務(wù)科科長許兵告訴記者，看到評估專家拿著濕紙巾去擦空調(diào)上的灰塵，著實嚇了一跳。
　　評估近乎苛刻，收獲卻也頗豐。
　　“基線評估是我們的一次學(xué)習(xí)機會?！辈±砜浦魅螐埲廴壅f，檢查過程中遇到的問題，專家會毫無保留地指出來并進行指導(dǎo)。遇到不懂的地方，也可以主動向?qū)＜易稍儯热鐚τ跇吮敬鎯?、廢物處理等“死角”，張熔熔主動帶領(lǐng)專家實地考察，虛心請教。
　　“基線評估帶給我們最大的觸動是理念的改變?！痹撛狐h委書記陸紅霞告訴記者，“手術(shù)患者的身份口頭確認、入院患者雙重核對信息等要求，讓我們感覺到建立保護患者安全文化的重要性。”
　　基線評估專家們說，在以往評估過的醫(yī)院中，通過基線評估的醫(yī)院查找出來的問題大多在120條以上，而無錫二院只被專家們找出90多個“茬兒”，實屬不易。
　　最終，無錫二院順利通過JCI基線評估，JCI正式認證之旅正式起航了。
　　SOP——
　　持續(xù)改進的“發(fā)動機”
　　JCI認證包括3個階段：基線評估、持續(xù)改進和正式認證。雖然無錫二院順利通過基線評估，但距JCI正式認證的標準還是有差距的，持續(xù)改進階段是能否最終通過JCI正式認證的關(guān)鍵，無錫二院選擇了SOP的方法。
　　SOP（即標準作業(yè)程序，Standard Operation Procedure），是將某一事件的標準操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用以指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作，通常在企業(yè)管理中應(yīng)用較多，是企業(yè)有效的管理工具。
　　“通過流程管事?！边@是無錫二院院感科主任唐正利對SOP的理解。院感科肩負了控制院內(nèi)感染，對醫(yī)療人員進行防止院內(nèi)感染培訓(xùn)和監(jiān)督的職責(zé)。唐正利告訴記者，在使用SOP落實院感工作之前，院感工作還是存在很多問題的?！氨热缡中l(wèi)生的問題，過去是院感科的工作人員去檢查，醫(yī)護人員一看見檢查人員就洗手，可是在不檢查的時候，真實情況就不得而知了。我們科室在制定80余條院感工作SOP細則時，對于醫(yī)護人員院感工作的監(jiān)督，采用了請第三方人員暗訪的方式，摸到了更加真實的情況，也使得醫(yī)護人員更加重視院感工作。此外，入院宣教也加入了護士對家屬、病人的手衛(wèi)生的指導(dǎo)，并在病床旁、洗手池旁張貼手衛(wèi)生標識和指導(dǎo)圖?！?br /> 　　“JCI認證標準不僅要求醫(yī)療環(huán)節(jié)不出問題，與其相關(guān)的環(huán)節(jié)也不能有問題，高度重視患者安全文化，因此與之相符的SOP細則也要遵循這一原則。”護理部主任蘇純音告訴記者，過去的護理流程只關(guān)注護理人員自身的行為，而按照JCI認證標準修訂的護理人員SOP細則，加入了關(guān)于藥劑科發(fā)放藥品的相關(guān)規(guī)定，對于患者的安全十分重要，“這樣才能使醫(yī)生與護理人員的工作同質(zhì)化”。
　　醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量是JCI認證標準的兩個重點?！癑CI認證標準的本質(zhì)就是SOP。無錫二院用SOP的方法來達到保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的?！币桌A說，“過去的流程讓院長感覺不安全，而如今的標準化流程讓院長感覺比較安全。”
　　服務(wù)標準化是無錫二院通往JCI認證的基礎(chǔ)?！皩φ盏谖灏妗禞CI醫(yī)院評審標準》的287條標準、1146個衡量要素，我們醫(yī)院之前的制度和流程有1/3不需要變，1/3需要改，還有1/3需要新增?！币桌A對記者說，基線評估結(jié)束后，無錫二院結(jié)合基線評估中查出的具體問題，按照SOP的方法制定了新的JCI制度。
　　目標責(zé)任制——
　　讓JCI標準“落地生根”
　　在無錫二院的JCI工作推進會上，無錫二院大內(nèi)科、JCI辦公室等7個部門的主要負責(zé)人從易利華手中接過了《無錫市第二人民醫(yī)院JCI認證實施工作目標責(zé)任書》。在這份“軍令狀”上，詳細標明了各部門的責(zé)任科室、責(zé)任人、工作目標、具體要求和相關(guān)考核，每項工作目標都標明了具體時限。
　　無錫二院大內(nèi)科主任龔鐳告訴記者：“目標責(zé)任制已在無錫二院實施多年，雖然讓我們有壓力，但也讓我們的工作更加高效，完成目標更快。”
　　無錫二院的目標責(zé)任制很有特點，以大內(nèi)科為例，由院領(lǐng)導(dǎo)層制定大內(nèi)科的一級目標后，大內(nèi)科根據(jù)所轄科室職責(zé)，將一級目標分解為二級目標，下發(fā)至科室，科室再根據(jù)二級目標制訂完成計劃；中層干部要縱向監(jiān)督下級部門的目標完成情況、橫向協(xié)助職能部門發(fā)揮部分督促作用；全院各部門相互協(xié)調(diào)、相互監(jiān)督、協(xié)同聯(lián)動，發(fā)揮“1+1>2”的效果。
　　據(jù)無錫二院門診部主任黃培介紹，一個目標的落實過程，包括目標設(shè)定、制訂計劃、動員工作、培訓(xùn)工作、過程監(jiān)督和定期輔導(dǎo)。其中，制訂計劃環(huán)節(jié)又包括定計劃、試運行、總結(jié)修改、再實施（即PDCA循環(huán)）。
　　“JCI標準認證，說到底是一個執(zhí)行和落實的過程，是在日常醫(yī)療工作中形成PDCA循環(huán)，這是落實JCI認證標準最直觀的方法?！币桌A在JCI工作推進會上講道，“一級目標、二級目標、科室計劃都蘊含了PDCA循環(huán)，大循環(huán)中包含著小循環(huán)，當所有的循環(huán)都實現(xiàn)之時，全院上下就‘活了’，JCI認證標準就會真正在我們醫(yī)院落地生根。”
　　總結(jié)多年實施目標責(zé)任制的成效，易利華認為，層級管理、目標管理是最有效的管理方法，為員工展開了一張清楚的路線圖，描繪了一個明晰的工作愿景，使他們的目標更明確、效率更高。
　　指導(dǎo)手冊——
　　獨創(chuàng)的JCI“寶典”
　　易利華告訴記者，很多通過JCI認證的醫(yī)院是“通過JCI輔導(dǎo)公司，幫助醫(yī)院做制度解讀和轉(zhuǎn)換的”。而在無錫二院，制度的解讀和轉(zhuǎn)換完全是自力更生。
　　今年7月，無錫二院成立了JCI辦公室，專門負責(zé)JCI認證工作的評審標準研究、規(guī)章制度建立、指導(dǎo)工作落實和數(shù)據(jù)匯總分析。按照該院JCI認證工作的整體部署，從今年10月到11月，JCI辦公室的重頭戲就是制定規(guī)章制度，以完成JCI認證制度的解讀和轉(zhuǎn)換工作。
　　“對普通醫(yī)護人員來說，第五版《JCI醫(yī)院評審標準》中文版是非常難讀、非常難理解的讀本?！睙o錫二院JCI辦公室常務(wù)副主任瞿甦說，在一個月的時間里，JCI辦公室的團隊加班加點，同全院各部門通力合作，最終對照第五版《JCI醫(yī)院評審標準》編寫了上下兩冊《無錫市第二人民醫(yī)院JCI制度匯編（試行版）》（下稱《制度匯編》）和《JCI標準下醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)及管理規(guī)范指導(dǎo)手冊（試行版）》（下稱《指導(dǎo)手冊》）。
　　“上下聯(lián)動，全員參與”，這是無錫二院《指導(dǎo)手冊》所要達到的目的。一周前，《指導(dǎo)手冊》已經(jīng)發(fā)到每個人手中，讓每個人做到JCI認證工作‘章程隨身’”。瞿甦說。
　　“《指導(dǎo)手冊》淺顯易懂，條理清晰，可操作性強，真是普通員工學(xué)習(xí)、落實JCI認證工作的‘寶典’，我要為《指導(dǎo)手冊》點個贊！”在JCI工作推進會上，心內(nèi)科護士長朱麗萍說。
　　朱麗萍告訴記者，《制度匯編》是從國際化角度編寫的，普通員工想要理解、落實還是有一定難度的，而《指導(dǎo)手冊》摘取要點、通俗易懂，通讀一遍只要兩個小時，半天的時間就可以精讀一遍。
　　記者看到，《指導(dǎo)手冊》與《制度匯編》和第五版《JCI醫(yī)院評審標準》在章節(jié)編排上完全一致，可以很方便地通過章節(jié)號互查互對，內(nèi)容扼要卻全面。
　　在無錫二院的JCI工作推進會上，易利華要求中層干部，根據(jù)本科室的實際情況，將《指導(dǎo)手冊》與《制度匯編》中的各個細則區(qū)分為熟記、掌握、了解、知道等層次，便于全體員工有的放矢地落實JCI認證標準。此外，希望廣大中層干部將本科室涉及的條款按照科室內(nèi)的不同職務(wù)進一步分類，總結(jié)成科室內(nèi)的“主任手冊”“副主任手冊”等，讓《指導(dǎo)手冊》與《制度匯編》融入醫(yī)院的血液中。
　　易利華談到《指導(dǎo)手冊》的時候，十分自豪：“這是我們醫(yī)院獨創(chuàng)的，它化解了醫(yī)院員工參與JCI認證的壓力，讓醫(yī)院每一個人在JCI認證工作中輕裝上陣。”
　　服務(wù)承諾——
　　把患者放在第一位
　　在無錫二院開展JCI認證工作后，一位科室主任曾給易利華發(fā)短信說：“通過開展JCI認證工作，讓我重新審視了‘以患者為中心’的理念?！?br /> 　　“以患者為中心”是JCI認證標準的核心理念，對于這個理念，JCI更注重行為的執(zhí)行和過程。
　　在無錫二院采訪時，有一個細節(jié)讓記者印象深刻，那就是醫(yī)護人員對患者入院評估中疼痛評估的重視，這也體現(xiàn)了JCI認證標準“以患者為中心”的核心理念。瞿甦說：“JCI認證標準對患者疼痛評估的重視程度非常高，簡直可以將疼痛指標作為‘第五生命體征’了，其認證標準中規(guī)定：對門診、急診、住院、手術(shù)患者均要進行疼痛評估?！?br /> 　　入院患者的初次評估包含了宗教信仰需求，身體狀況評估包含了營養(yǎng)狀況和跌倒評估等，在第五版《JCI醫(yī)院評審標準》中，有關(guān)患者的標準占到全部標準的一半以上。
　　在今年上半年，無錫二院開展了“八項服務(wù)承諾”，這項工作既是落實黨的群眾路線教育實踐活動的一個部分，也是“以患者為中心”的國際化醫(yī)療理念的一種表現(xiàn)。記者在無錫二院“八項服務(wù)承諾”宣傳板上看到，第一項承諾便是“提高手術(shù)室工作效率，確保每天8時30分前開始第一臺手術(shù)?！?br /> 　　護理部主任蘇純音介紹，過去手術(shù)醫(yī)生早上上班后，交接班和準備工作十分耗費時間，第一臺手術(shù)準點率不足50%。患者在等待手術(shù)的過程中還沒有被麻醉，情緒十分緊張和壓抑?！鞍隧椃?wù)承諾”中關(guān)于準點手術(shù)的承諾就是從這點出發(fā)而制定的。目前，無錫二院的第一臺手術(shù)準點率已達90%以上，有些科室可達100%，緩解了患者術(shù)前的緊張情緒。
　　而在門診部實施的“準時開診”承諾也是“八項服務(wù)承諾”中的一項。專家門診醫(yī)生尤其是科主任，由于肩負行政職責(zé)，往往不能準時開診。黃培告訴記者，病人希望醫(yī)生早點出診，更希望知道醫(yī)生什么時候能出診?！皽蕰r開診”承諾給了患者這個“盼頭”，也減少了患者的煩躁和不安。為此，各個科室盡其所能履行承諾，比如眼科將在病房交班改為在門診交班。目前，無錫二院的門診準時開診率基本達到100%。
　　無錫二院病理科的13名工作人員每年要完成1.7萬張～1.8萬張常規(guī)病理切片。從收到病理組織到完成病理報告的時間，國家的標準是5天，三甲醫(yī)院的標準是3天，而無錫二院病理科現(xiàn)在只用2天～3天。病理切片甲級片率超過90%，病理報告準確率大幅度提高，二次取材率顯著降低。
　　“‘以患者為中心’核心理念的落實過程中，全院員工對待工作的態(tài)度發(fā)生了很大的變化。”在JCI工作推進會上，面對大家對JCI認證工作所表現(xiàn)的雄心壯志，易利華很有信心地說，“無錫二院將在未來的一年中，向管理要效益，向管理要效率，力爭在明年9月一次性通過JCI認證！”

（責(zé)任編輯：秋彤）