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本報(bào)記者 薛 原 特約記者 楊建英

　　我國的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治是從2011年開始的，當(dāng)時被稱為“史上最嚴(yán)的管理辦法”，抗菌藥物種類和使用強(qiáng)度等指標(biāo)普遍認(rèn)為不可能達(dá)到。然而，3年過去了，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已經(jīng)達(dá)標(biāo)。回首整治之路，醫(yī)生們總結(jié)了幾個關(guān)鍵詞：“決心”、“培訓(xùn)”、“嚴(yán)管”、“監(jiān)測”。首先，院長要作為第一責(zé)任人，下決心做這件事；其次，要加強(qiáng)抗菌藥物合理使用和院感控制等培訓(xùn)，并在執(zhí)行過程中嚴(yán)格管理，賞罰分明；最后，還要重視細(xì)菌耐藥監(jiān)測，為抗菌藥物管理提供技術(shù)支持。
　　四川省人民醫(yī)院就是按照這樣的思路進(jìn)行整治的，現(xiàn)在他們不僅出色地完成了整治任務(wù)，醫(yī)院的整體管理水平也得到了提升。
　　下決心，抗菌藥物濫用該管了
　　“抗菌藥物的不合理使用是一個全球性的問題，以中國為代表的發(fā)展中國家更為嚴(yán)重?！彼拇ㄊ∪嗣襻t(yī)院副院長鄧紹平曾經(jīng)在國外學(xué)習(xí)和訪問，國內(nèi)外在醫(yī)院感控管理和抗菌藥物使用的巨大差距，讓他深感“欠賬”太多。
　　眾所周知，在醫(yī)院感染控制方面，“手衛(wèi)生”是極其重要的。鄧紹平回憶，在美國麻省總醫(yī)院工作時，每個月都會收到郵件，通報(bào)每個科室醫(yī)生洗手的情況。醫(yī)院要求醫(yī)生和護(hù)士的洗手率達(dá)到93%以上才叫合格，現(xiàn)在他們基本上都超過了90%，個別沒有到93%的就要通報(bào)批評?；貒螅嚱B平首先做的就是加強(qiáng)手衛(wèi)生的管理，但他坦承：“雖然效果明顯，但還沒有達(dá)到90%以上?！?br /> 　　讓鄧紹平擔(dān)憂的還有醫(yī)院的空調(diào)系統(tǒng)，國外最多每半年要對所有的系統(tǒng)進(jìn)行一次檢測，而我國的空氣處理系統(tǒng)在壞掉之前恐怕都不會清理?！斑@些醫(yī)院管理的細(xì)節(jié)問題，其實(shí)與抗菌藥物的整治有著密切關(guān)系?！编嚱B平說。
　　抗菌藥物使用該整治了，院長的決心來源于國家衛(wèi)生計(jì)生委的要求和醫(yī)院管理的迫切需要，而醫(yī)生們的決心更多來自于患者嚴(yán)重的耐藥現(xiàn)狀。
　　不久前，一位65歲的患者因腰部細(xì)菌感染膿腫，引發(fā)多器官衰竭，轉(zhuǎn)到四川省人民醫(yī)院搶救。讓醫(yī)生意外的是，他體內(nèi)的細(xì)菌對于5大類數(shù)10種抗細(xì)菌藥物都有廣泛的耐藥性。重癥監(jiān)護(hù)室ICU黃曉波主任介紹，患者此前因長期腸胃不適，私自服用過多種抗生素?，F(xiàn)在因耐藥嚴(yán)重，搶救時幾乎無藥可用，病情急劇惡化，搶救了40多天后，生命體征才逐漸平穩(wěn)。
　　鄧紹平說，我國醫(yī)療條件的地域差別很大，大城市的三級醫(yī)院對抗菌藥物合理使用都重視得不夠，基層可能更差。因此知識普及和相關(guān)培訓(xùn)非常重要，很多醫(yī)生還不知道如何合理使用抗菌藥物，耐藥將會帶來怎樣的后果。
　　重培訓(xùn)，改變不合理的經(jīng)驗(yàn)用藥
　　從手術(shù)幾乎100%預(yù)防使用抗菌藥物，到I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，這就意味著很多I類切口手術(shù)不能預(yù)防使用抗菌藥物，完全改變了醫(yī)生長期以來養(yǎng)成的用藥習(xí)慣。鄧紹平坦言：“最開始還是有壓力，怕不用了之后出問題，引起醫(yī)療糾紛，所以剛開始沒敢完全這么做?！?br /> 　　在鄧紹平的眼中，抗菌藥物專項(xiàng)整治是一個系統(tǒng)工程，不單單是用藥的問題，也不僅是呼吸科、感染科的問題。醫(yī)院要求每個人都要參加抗菌藥物的培訓(xùn)，每次課程記錄出勤情況，直到把所有人都培訓(xùn)一遍。
　　抗菌藥物使用培訓(xùn)之后要考核、授權(quán)、分級，分級的授權(quán)在信息系統(tǒng)里面是做好的，只有副主任醫(yī)師以上才能用特殊級抗菌藥物。該院感染科主任吳佳玉說，“有了培訓(xùn)，又設(shè)置了行政管理的門檻，醫(yī)生們怕麻煩也會慎重用藥?！?br /> 　　該院呼吸科劉躍建主任介紹，所有醫(yī)院的呼吸科都是使用抗菌藥物的大戶，使用率一般在95%以上。在檢驗(yàn)結(jié)果出來之前，科室允許醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，以控制病情，醫(yī)生們多會選擇“高大上”的廣譜藥。
　　“通過3年的整治，醫(yī)生們認(rèn)識到抗菌藥物的使用是可以適當(dāng)控制的，在不影響治療的前提下，可以減少聯(lián)合用藥，從而達(dá)到節(jié)約衛(wèi)生資源和防控耐藥菌產(chǎn)生的目的?！?劉躍建說。
　　在診療過程中，四川省人民醫(yī)院的醫(yī)生們還發(fā)現(xiàn)，在分級診療之后，很多患者入院前就已經(jīng)耐藥嚴(yán)重，這是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥的“后遺癥”。吳佳玉說，大醫(yī)院應(yīng)該起到龍頭作用，有責(zé)任不斷地對基層醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)和教育。據(jù)了解，四川省的院感質(zhì)控中心就設(shè)在該院，他們承擔(dān)了大量的基層感控培訓(xùn)工作。
　　黃曉波則認(rèn)為，大醫(yī)院還應(yīng)該幫助基層建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，并教會他們分析醫(yī)院的細(xì)菌耐藥情況，使用藥方式從經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)化為針對性的治療。
　　強(qiáng)監(jiān)測，為臨床決策提供依據(jù)
　　在抗菌藥物的臨床使用中，醫(yī)生們經(jīng)常要面臨選擇，比如目錄遴選，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)用藥等。如何選？如何用？依據(jù)就是抗菌藥物使用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測得到的數(shù)據(jù)。
　　因此，細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作對于抗菌藥物的管理至關(guān)重要，而檢驗(yàn)科的水平?jīng)Q定了抗菌藥物的細(xì)菌監(jiān)測能力。據(jù)了解，四川省人民醫(yī)院的檢驗(yàn)專業(yè)是國家臨床重點(diǎn)專科，一直努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無菌部位標(biāo)本送檢比例，保障檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。目前，該院接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率在50%以上；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率在80%以上。
　　檢驗(yàn)科微生物室主任喻華介紹，醫(yī)院專門花了上百萬元購買了最先進(jìn)的檢驗(yàn)設(shè)備，使得細(xì)菌樣本檢驗(yàn)效率明顯提升。
　　同時，該院十分重視開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相對應(yīng)措施；按照要求向抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。
　　這些信息為抗菌藥物的遴選和使用提供了數(shù)據(jù)支持。吳佳玉介紹，既往耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染一直比較嚴(yán)重，四川省2011年MRSA檢出率的數(shù)據(jù)是45.4%耐藥，通過加大院感控制措施的落實(shí)力度和細(xì)菌藥物監(jiān)測網(wǎng)分析細(xì)菌耐藥的趨勢，指導(dǎo)合理使用抗菌藥物，減少喹諾酮等藥物的不合理應(yīng)用， 2013年的數(shù)據(jù)顯示，MRSA下降到27.6%。
　　監(jiān)測數(shù)據(jù)也應(yīng)用到抗菌藥物的遴選中，藥劑科主任童榮生說，抗菌藥物專項(xiàng)整治開展之后，醫(yī)院的抗菌藥品種要從原來的92個削減到50個。這項(xiàng)工作是由藥事委員會里的臨床、管理、藥學(xué)、微生物、院感等各方面專家，根據(jù)抗菌藥物的藥理作用、藥代動力學(xué)的特點(diǎn)，以及細(xì)菌耐藥情況共同討論完成的。
　　童榮生說，細(xì)菌耐藥監(jiān)測還有預(yù)警功能，按照數(shù)據(jù)調(diào)整醫(yī)院的藥品使用?？咕幬锬退庍_(dá)到51%以上就會報(bào)警了，70%以上停止使用，當(dāng)替代藥物的耐藥率上升后，這種藥再替換回來，這叫做“輪替戰(zhàn)術(shù)”。
　　“但從目前的運(yùn)行情況看，特殊限制級藥物的缺口還是比較大?！眳羌延裾f，碳青霉烯耐藥的腸桿菌感染在江浙一帶比較高，西南地區(qū)的鮑曼不動桿菌耐藥就很高，在這種情況下，不同地區(qū)的抗菌藥物目錄的分類標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是不同的。
　　“‘亂世用重典’，抗菌藥物專項(xiàng)整治對于藥品數(shù)量和強(qiáng)度的嚴(yán)控是必須要做的，規(guī)范之后藥品種類數(shù)量應(yīng)適當(dāng)放開。關(guān)鍵是合理使用，才能減少耐藥的發(fā)生?！编嚱B平認(rèn)為，只有相關(guān)環(huán)節(jié)的管理跟上了，抗菌藥物的合理使用才能形成長效機(jī)制。

（責(zé)任編輯：秋彤）