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——廣西武宣縣推動分級診療觀察

□本報記者  陳  飛  莫  雪□

　　患者無序涌向上級醫(yī)院就診，一方面使強基層面臨病源不足的尷尬，另一方面新農(nóng)合基金面臨超支風(fēng)險。對此，廣西壯族自治區(qū)武宣縣在加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)的同時，嘗試通過細(xì)切新農(nóng)合蛋糕，推動分級診療，兼顧公平與效益，努力實現(xiàn)強基層與控費用雙重目的。
　　“縣減鄉(xiāng)增”控費效果明顯
　　新農(nóng)合原本的政策設(shè)計，就包含了通過報銷比例的差異引導(dǎo)患者在基層就診，但是從很多地區(qū)的實踐看，效果并不明顯?！耙郧按蠹叶际菗尩案?，而改革能否成功，關(guān)鍵是看怎么分蛋糕。”武宣縣衛(wèi)生局局長熊楊說。
　　近幾年，武宣縣新農(nóng)合基金支出增長過快，2012年全年支出約9384萬元，而2013年前10個月就超過了1.5億元。為此，該縣衛(wèi)生局在2013年年底制訂了總額預(yù)付控費方案，規(guī)定新農(nóng)合基金在不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按固定比例分配：25%用于縣外就診，15%作為結(jié)余風(fēng)險資金用于調(diào)節(jié)和應(yīng)急使用，其余60%在縣內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分配。
　　熊楊介紹，上述分配比例是根據(jù)測算結(jié)果確定的，而測算的基礎(chǔ)是近4年各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的平均醫(yī)療費用?？偟乃悸肥沁m當(dāng)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可用資金，降低縣級醫(yī)院的可用資金，比如武宣縣人民醫(yī)院2013年占用了該縣新農(nóng)合基金的近30%，按照新的控費方案，今年限制在約24%。原來縣外就診花費了新農(nóng)合基金的約40%，現(xiàn)在也受到大幅限制，而且規(guī)定縣外就診實行單病種定額付費。
　　醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用超過限定額度怎么辦？熊楊介紹，預(yù)算額度沒有用完的，按實際費用結(jié)算；超支的，新農(nóng)合補償超支部分的30%，其余部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)；因突發(fā)事件致大量病人需要治療等特殊情況，可以申請追加補償。
　　“控費方案實施半年效果明顯?！毙軛钫f，今年上半年，該縣新農(nóng)合基金支出5509.25萬元，比去年同期下降24.23%；縣外就醫(yī)補償金額從去年平均每月368萬元降至今年的283萬元。去年3家縣級醫(yī)院每月新農(nóng)合基金使用均突破600萬元，今年均不超過460萬元。今年上半年，廣西106個縣的縣級醫(yī)院次均住院費用平均是4230元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是1587元，而武宣縣的數(shù)字分別是3478元、702元，由高到低排名第95位。
　　引導(dǎo)縣級醫(yī)院發(fā)展新技術(shù)
　　新的切蛋糕方案對縣級醫(yī)院影響最大，因為分的蛋糕小了。不過在熊楊看來，這種限制的主要效果是正面的，首先是患者次均看病費用的下降。
　　“原來一位患者可能做幾次CT檢查，現(xiàn)在明顯做的少了?！睂τ谫M用的降低，武宣縣人民醫(yī)院副院長韋啟儷解釋說，主要是檢查費用和藥費的下降。比如一位要切除腿部囊腫的患者，術(shù)前只需要做血尿便三大常規(guī)檢查就行，但是一些患者會要求順便做一個肝臟彩超檢查或者開點其他的藥，因為可以順便報銷?！耙郧皼]有嚴(yán)格的控費限制，醫(yī)生也就開單子了，但是現(xiàn)在不行?！表f啟儷說，檢查可以做，但必須自費。
　　患者會不會因此感到保障水平降低了，醫(yī)院會不會因此減少收入和利潤？熊楊說，新農(nóng)合只有這么多錢，只能辦這么多事，就是?；?；縣醫(yī)院是公益性質(zhì)的，要做公益的事，不能只顧掙錢。新農(nóng)合是救命錢，限制也是為了大家好，時間長了，大家會理解。
　　今年7月18日，武宣縣人民醫(yī)院血液透析科正式運行。韋啟儷說，之前已經(jīng)測算血液透析業(yè)務(wù)在該院是虧本的，但可以帶動其他相關(guān)科室的發(fā)展，提高醫(yī)院整體實力，縣內(nèi)患者也會受益，所以必須創(chuàng)造條件搞。但是因為新農(nóng)合基金總額限制的問題，開展類似的新技術(shù)不能不有所顧慮，因為新技術(shù)一般費用高，很容易把新農(nóng)合指標(biāo)用完。
　　對于韋啟儷的擔(dān)心，熊楊表示，分蛋糕時也有考慮，將從新農(nóng)合劃定的縣外就診份額中拿出一部分，專門用于支持縣級醫(yī)院開展新技術(shù)，具體拿多少錢將根據(jù)實際情況綜合評估決定。一方面引導(dǎo)縣級醫(yī)院發(fā)展新技術(shù)，另一方面新技術(shù)的應(yīng)用會減少患者外轉(zhuǎn)，進(jìn)而節(jié)約新農(nóng)合基金支出。
　　衛(wèi)生院還要強化基本醫(yī)療
　　武宣縣新農(nóng)合基金控費方案，明顯偏向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對此熊楊觀點很明確：“醫(yī)療都讓縣醫(yī)院做，會大幅增加成本，患者不能都往上跑，鄉(xiāng)村兩級的醫(yī)療服務(wù)能力還要加強，新農(nóng)合應(yīng)該給予鼓勵和支持?！?br /> 　　“近年來，衛(wèi)生院以公衛(wèi)為主，醫(yī)療確實萎縮了?！蔽湫?zhèn)衛(wèi)生院院長熊海霖說，該衛(wèi)生院有40張床，一般冬季可以住滿，但是夏秋季節(jié)會大量空置。醫(yī)療服務(wù)萎縮的原因，一方面是醫(yī)改對衛(wèi)生院開展醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行限制，比如可用藥物種類減少，一些原來能看的病看不了了；另一方面，收入增加、交通便利等原因促使農(nóng)民愿意到縣級醫(yī)院看病，雖然衛(wèi)生院報銷比例高于縣級醫(yī)院，但是不少人并不在意。而新農(nóng)合總額預(yù)付對縣級醫(yī)院可用資金的限制，會使一部分患者回流到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
　　武宣鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月有18萬元的新農(nóng)合報銷額度，目前還用不完，有人認(rèn)為可惜了。但是熊楊認(rèn)為，這是引導(dǎo)的方向，要保證新農(nóng)合資金的安全，必須讓費用較低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有動力搞好基本醫(yī)療。
　　增加衛(wèi)生院新農(nóng)合基金使用額度，會不會導(dǎo)致新的過度醫(yī)療？對此，熊楊表示，該縣已經(jīng)通過監(jiān)督機制進(jìn)行防范。新農(nóng)合管理中心運用信息化手段對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用進(jìn)行全面審核，每月都對服務(wù)人次、醫(yī)療費用、次均費用、報銷費用等指標(biāo)進(jìn)行分析、通報；發(fā)改、財政、審計、衛(wèi)生等部門組成督查小組，每年對定點醫(yī)療機構(gòu)督查兩次以上，對冒名頂替、掛床住院、推諉病人等現(xiàn)象嚴(yán)肅處理；對于考核結(jié)果排在前三名的，予以表彰并適當(dāng)增加總額預(yù)付的額度。
　　“改革還在探索進(jìn)行中，認(rèn)準(zhǔn)了方向，對于出現(xiàn)的問題還要及時調(diào)整完善相關(guān)政策。”熊楊說。

（責(zé)任編輯：秋彤）