四个女学生的精油按摩,我被按摩师做了三次,斗罗:从俘获女神开始无敌小说阅读全文,欧美性做爰片免费视频看将界,色哟哟无码av在线观看,人畜爱爱小说百度云,书记夫人小说免费阅读,国产精品一区二区久久蜜臀内射,小说改编电视剧 原著参与么

□　北京大學(xué)人民醫(yī)院  胡大一

　　“不要在患者身上做得過(guò)多”是醫(yī)圣希波格拉底向醫(yī)生發(fā)出的警世恒言。過(guò)度醫(yī)療不僅傷害了患者的健康和生命，也重創(chuàng)了醫(yī)生職業(yè)的尊嚴(yán)和本應(yīng)得到的社會(huì)尊重與信任。如不認(rèn)真控制，過(guò)度醫(yī)療猛如虎。
　　回顧我國(guó)近幾十年心血管醫(yī)學(xué)史上曾發(fā)生過(guò)的一些事，發(fā)人深省。
　　上世紀(jì)50～70年代，我們?cè)?jīng)用有限的幾種副作用極大的抗心律失常藥物（奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺）積極治療“圍剿”本無(wú)預(yù)后意義的早搏。當(dāng)發(fā)現(xiàn)了局麻藥物利多卡因有抗室性心律失常作用后，我們對(duì)所有患急性心肌梗死的患者常規(guī)使用靜脈利多卡因預(yù)防和治療室性心律失常，也用之治療無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏。對(duì)心肌梗死后的單形性室性心動(dòng)過(guò)速患者，用電程序刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，做抗心律失常藥物篩選，在上世紀(jì)80年代在美國(guó)普遍開(kāi)展，之后被淘汰。國(guó)內(nèi)曾盲目使用Ic類(lèi)抗心律失常藥物口服甚至靜脈注射治療急性心肌梗死和心力衰竭患者的急性心律失常，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。
　　一直到上世紀(jì)80年代中期的CAST研究才揭示：I類(lèi)抗心律失常藥物用于治療心肌梗死伴有射血分?jǐn)?shù)下降和心力衰竭患者伴有的室性早搏與非持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速，雖可減少心律失常，但明顯增加總死亡率與心血管死亡。在美國(guó)，由此所致意外死亡人數(shù)比美國(guó)民航史上的全部空難和朝鮮、越南兩次戰(zhàn)爭(zhēng)陣亡的士兵人數(shù)還要多出很多。
　　經(jīng)食管調(diào)搏技術(shù)曾風(fēng)靡全國(guó)。幾乎對(duì)所有竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者都“掃蕩”了一遍。測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間、竇房傳導(dǎo)時(shí)間并用阿托品與普萘洛爾（心得安）去除交感迷走影響，測(cè)定竇房結(jié)固有頻率，又因此不恰當(dāng)或過(guò)度使用了多少起搏器？并把診為病竇綜合征的老年人又戴上冠心病帽子。中國(guó)病竇綜合征近半數(shù)病因?yàn)楣谛牟?，鬧了一場(chǎng)歷史笑話。
　　因?yàn)镃CU監(jiān)測(cè)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)夜間長(zhǎng)間歇而置入起搏器；老年人心房顫動(dòng)，因夜間長(zhǎng)間歇，被起搏的理由很能忽悠人：“不安起搏器，心率快了，不能用藥；為了用藥安全，必須安起搏器；不安，沒(méi)法治，心臟可隨時(shí)停跳”。更有甚者，急性下壁心肌梗死一過(guò)性的房室阻滯也被永久起搏了。北京大學(xué)人民醫(yī)院接受來(lái)自全國(guó)各地的因起搏導(dǎo)線感染而需冒風(fēng)險(xiǎn)拔除電極的患者中，三分之二的起搏器從未工作過(guò)。
　　我們?cè)つ渴褂醚蟮攸S以外的正性變力性藥物治療心力衰竭；今日Swan-Ganz導(dǎo)管、IABP和體外反搏也不象早年用的那么廣泛；曾熱鬧一時(shí)的激光冠狀動(dòng)脈成形和激光心肌打孔技術(shù)都曇花一現(xiàn)。
　　今日最值得關(guān)注的是冠狀動(dòng)脈支架的不恰當(dāng)使用、過(guò)度使用甚至濫用。美國(guó)支架約80%用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征；中國(guó)支架的80%用于穩(wěn)定性冠心病，包括體檢過(guò)度做冠狀動(dòng)脈CT發(fā)現(xiàn)的臨界性病變。即使在法規(guī)相對(duì)健全、指南執(zhí)行相對(duì)較好、有醫(yī)保監(jiān)管拒付的情況下，美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院（ACC）質(zhì)控評(píng)估仍發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定冠心病患者PCI治療中12%不恰當(dāng)，38%療效不確定，合理規(guī)范使用僅占50%。我國(guó)的支架使用，一是適應(yīng)證過(guò)亂過(guò)泛；二是本該接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的左主干與多支病變的患者卻被支架；三是藥物支架使用率近乎100%，術(shù)后又無(wú)系統(tǒng)的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防。
　　近讀到一個(gè)系統(tǒng)隨訪近10年的8400多例接受PCI的患者，支架治療對(duì)總死亡率、心血管死亡、再住院與再次血管重建，不僅不是保護(hù)因素，而是明顯增加事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素!如何解釋?zhuān)恐Ъ苡糜诩毙孕募」Ｋ谰戎危?9%使用恰當(dāng)，降低心肌梗死急性期死亡率，搶救保存心肌，保護(hù)左室功能，也延長(zhǎng)遠(yuǎn)期存活。而且大多僅需一個(gè)支架，未必一定用成本高的藥物洗脫支架，成本低，效果好。而對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者，大多情況為緩解心絞痛的對(duì)癥治療，并不改善預(yù)后（至少不確定），反而常常用了多個(gè)支架，且都是藥物洗脫支架，帶來(lái)即刻或長(zhǎng)期血栓與出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生，可能導(dǎo)致急性心肌梗死，甚至猝死。左主干和多支病變，尤其合并糖尿病與心力衰竭的患者，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的遠(yuǎn)期效果更好應(yīng)優(yōu)選，而在我國(guó)這些患者相當(dāng)大的比例做了多個(gè)支架。
　　ACC/AHA指南明確指出，冠狀動(dòng)脈CT在無(wú)癥狀成人心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中應(yīng)用的研究較少，不推薦用于該人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。我國(guó)濫用該技術(shù)的情況極為嚴(yán)重。把CT、核磁等多種高成本技術(shù)組成套餐，開(kāi)價(jià)上萬(wàn)甚至十余萬(wàn)的體檢關(guān)注的究竟是老百姓的健康還是先富起來(lái)那部分人口袋中的人民幣？
　　技術(shù)規(guī)范使用，保護(hù)患者；不規(guī)范使用，傷害患者，也傷害醫(yī)生。過(guò)度醫(yī)療是患者的風(fēng)險(xiǎn)，也是醫(yī)生與醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系難以和諧的根源之一。
　　為什么過(guò)度醫(yī)療在全世界普遍存在（僅程度不同）？為什么在不同歷史時(shí)期過(guò)度醫(yī)療屢禁不止？
　　首先，醫(yī)學(xué)存在大量未知數(shù)，病因明確的疾病極少，疾病的復(fù)雜性帶來(lái)診斷不確定，在疾病診治過(guò)程中難免不恰當(dāng)或過(guò)度使用一些診治技術(shù)；
　　其次，我們多年來(lái)遵循經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)，后來(lái)才逐漸明白循證行醫(yī)的必要；
　　第三，西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為單純生物醫(yī)學(xué)模式，不可避免忽略疾病的心理與社會(huì)因素。見(jiàn)病變不見(jiàn)病，見(jiàn)病不見(jiàn)人，容易產(chǎn)生技術(shù)至上、科學(xué)主義和對(duì)生物技術(shù)的迷信與崇拜。
　　第四，趨利性的醫(yī)療服務(wù)模式推動(dòng)過(guò)度治療。收入獎(jiǎng)金與手術(shù)量、藥品支架數(shù)掛鉤，大型設(shè)備的成本回收“包產(chǎn)到戶”，落實(shí)到科室與個(gè)人。既有利益驅(qū)動(dòng)，又有任務(wù)壓力，加上不合法的灰色收入誘惑，使過(guò)度醫(yī)療越演越烈。
　　科學(xué)主義、生物技術(shù)崇拜與經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的聯(lián)姻，成為過(guò)度醫(yī)療最強(qiáng)大推手。
　　控制過(guò)度治療，需標(biāo)本兼治，出手組合拳。
　　一要加強(qiáng)法規(guī)建設(shè)，用法律威懾少數(shù)無(wú)法無(wú)天、濫用技術(shù)傷害患者生命者；
　　二要有健全的醫(yī)保限制拒付懲罰機(jī)制，有效遏制過(guò)度醫(yī)療；
　　三要建立健全公開(kāi)公平公正的技術(shù)質(zhì)控體系，開(kāi)展實(shí)效研究。不能由個(gè)別技術(shù)專(zhuān)家既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又做裁判員，自說(shuō)自話。假數(shù)據(jù)比無(wú)數(shù)據(jù)更可怕！
　　四要加強(qiáng)指南的推廣與落實(shí)，并進(jìn)一步制定可操作的恰當(dāng)使用技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，避免指南過(guò)于原則的缺陷。過(guò)于原則的指南容易被過(guò)度醫(yī)療者鉆空子。如IIb推薦的項(xiàng)目也被大力推薦，IA與IIa、IIb都被告知可行。
　　五要重視醫(yī)學(xué)人文。從醫(yī)學(xué)教育到畢業(yè)后教育，都要重視提高醫(yī)生的人文素質(zhì)與臨床基本功培訓(xùn)，走出生物技術(shù)迷信崇拜誤區(qū)。病患在病人身上，治療是否恰當(dāng)，病人感受最清楚。當(dāng)醫(yī)生一定要堅(jiān)持患者利益至上，時(shí)時(shí)考慮患者利益，一切為了人民健康。
　　六要加大公眾健康教育，培養(yǎng)提高患者與公眾參與治療決策的能力。
　　學(xué)會(huì)“明智選擇”，不在患者身上做得過(guò)多。我們的科主任、主治醫(yī)師們每天出門(mén)診和查房時(shí)，都要先常規(guī)想想，接診的每個(gè)患者不需要做什么，我們不該做什么，再把該做的事認(rèn)真做好。一個(gè)逐漸成熟的醫(yī)生會(huì)更清楚不該做什么。不但知道如何開(kāi)始，也清楚知道何時(shí)停下。這樣當(dāng)醫(yī)生，才有價(jià)值，有成就感，才有滋有味。

（責(zé)任編輯：秋彤）