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中國(guó)煤炭總醫(yī)院副院長(zhǎng)、呼吸內(nèi)科主任、腫瘤內(nèi)科主任及職業(yè)病科主任 王洪武教授

    中央型氣道梗阻產(chǎn)生的癥狀與氣道狹窄的程度有關(guān)，目前尚無統(tǒng)一的分級(jí)方法，作者提出描述性分級(jí)和數(shù)字分級(jí)相結(jié)合的方法,將氣道最狹窄部位的狹窄程度分為輕(Ⅰ級(jí))、中(Ⅱ、Ⅲ級(jí))、重度(Ⅳ級(jí))和極重度(Ⅴ級(jí))，見表1，與氣促評(píng)分法（1，2，3，4分）相對(duì)應(yīng)。輕度狹窄患者可無明顯臨床癥狀，中度狹窄則可出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣短等癥狀，而重度狹窄可出現(xiàn)明顯呼吸困難,極重度則隨時(shí)有窒息的危險(xiǎn)。這些狹窄的程度與氣促評(píng)分有一定的關(guān)連。

表1 氣道狹窄程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)

    要消除氣道內(nèi)梗阻的病變,通常要采用氣管鏡介入治療技術(shù)，包括硬質(zhì)支氣管鏡檢術(shù)、支氣管鏡介導(dǎo)下的激光、高頻電灼、APC、冷凍、氣道內(nèi)支架置入、支氣管內(nèi)近距離后裝放療、光動(dòng)力治療、氣道內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張、支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管和氧氣導(dǎo)管置入術(shù)等。
    1．冷凍治療
    根據(jù)焦耳-湯姆遜（Joule－Thomson）原理，高壓CO2氣體通過小孔釋放、節(jié)流膨脹制冷產(chǎn)生低溫，最低溫度可達(dá)-80℃，在冷凍探針的前段形成一定大小的冰球。將冰凍探頭的金屬頭部放在組織表面或推進(jìn)到組織內(nèi)，使其能在周圍產(chǎn)生最大體積的冰球，在冷凍狀態(tài)下將探頭及其粘附的組織取出，此謂凍??；可以反復(fù)插入探頭，直至將腔內(nèi)的異常組織全部取出。如將冰凍探頭的金屬頭部放在組織表面或推進(jìn)到組織內(nèi)，使其能在周圍產(chǎn)生最大體積的冰球，持續(xù)冷凍1～3 min，復(fù)溫后再進(jìn)行另外2個(gè)冷凍-復(fù)溫周期，移動(dòng)探頭，直至將所有能看到的組織全部冷凍，組織原位滅活，不必將冷凍組織取出，此謂凍融。
    凍取主要用于氣道內(nèi)良、惡性病變組織、異物、壞死物質(zhì)等，可在硬質(zhì)鏡或可彎曲性支氣管鏡（纖支鏡或電子支氣管鏡）下進(jìn)行。如采用硬質(zhì)氣管鏡來實(shí)施冷凍治療，操作在直視下進(jìn)行，簡(jiǎn)便、快捷、安全。經(jīng)冷凍治療后，患者的支氣管阻塞癥狀可以很快減輕，生活質(zhì)量得以改善。凍取后可有不同程度的出血，應(yīng)結(jié)合氬等離子體凝固(APC)或止血藥止血。
    近年來，凍融治療在良性氣道狹窄的治療中發(fā)揮越來越重要的作用，常用于創(chuàng)傷性氣道狹窄、肉芽腫、氣道結(jié)核等的治療。氣道瘢痕狹窄病變首先采取APC，再結(jié)合凍取，將管腔擴(kuò)大，殘留部位采用凍融[4,5]。
    2、熱消融治療
    包括激光、高頻電刀（或APC）、微波、射頻等，能迅速減小腫瘤，暢通氣道，緩解梗阻癥狀。對(duì)腫瘤較大，呼吸困難較明顯者，應(yīng)首選熱療或凍切，先減輕管腔阻塞程度，然后配合放療、光動(dòng)力治療和局部化療等。必要時(shí)可配合氣管內(nèi)支架治療。
    各種熱消融治療的適應(yīng)證相似，主要用于氣道狹窄和出血的處理[6,7]，但各種方法又有其優(yōu)缺點(diǎn)。若組織與氣道之間留有一定空隙、組織基底部較小或以蒂相連者，可使用電圈套器套扎組織基底部，通電并緩慢收緊電圈套器直至組織切除；若組織較大，與氣道之間空隙小且基底部較大，可使用電探針或電刀直接自組織表面或側(cè)面由淺入深進(jìn)行電燒或電切。若病變較彌漫或出血，可用APC。但高頻電刀是一種接觸式燒灼，其電極前端易粘附壞死組織,需及時(shí)將壞死物清除。激光能量較高，但消融范圍較小，且儀器昂貴，操作較難（易穿孔）。微波設(shè)備便宜，操作簡(jiǎn)便，但效率較低。APC價(jià)格適中，為非接觸式燒灼，效率較高，易于操作，目前在臨床已廣泛應(yīng)用，但易著火，需謹(jǐn)慎操作。微波較激光、高頻電刀、APC等更安全，對(duì)深層組織損傷小，穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生率極低。不足之處在于作用比較慢，每次操作耗時(shí)較長(zhǎng)。
    3、近距離放射治療
    腔內(nèi)近距離放療：通常有兩種方法。一種為腔內(nèi)后裝放療，就是先將盛有同位素的施源器或?qū)г垂芩偷胶线m的病變部位，經(jīng)X線核實(shí)位置，再經(jīng)治療計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算及優(yōu)化劑量分布，獲得滿意結(jié)果后進(jìn)行治療。治療結(jié)束后，放射源可自動(dòng)回到儲(chǔ)源器內(nèi)。后裝近距離放射治療的優(yōu)點(diǎn)是患者可得到精確的治療，且醫(yī)務(wù)人員隔室遙控操作，非常安全。腔內(nèi)近距離放療一般與外放療或與腔內(nèi)消融治療結(jié)合應(yīng)用。
    還有一種為放射粒子植入，通常是將放射性粒子捆綁在內(nèi)支架上，既對(duì)狹窄的氣管起支撐作用，又對(duì)腫瘤進(jìn)行近距離放療，控制腫瘤的進(jìn)一步生長(zhǎng)。亦可在支氣管鏡直視下將125I粒子直接植入到無法手術(shù)切除的大氣管腫瘤、氣道周圍轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或腫瘤，以解除大氣管內(nèi)腫瘤所致的氣道堵塞和阻塞性肺炎等臨床癥狀，腫瘤局部控制率可達(dá)85%。
    4、局部藥物治療
    氣管腔內(nèi)局部藥物注射：對(duì)明確為惡性氣管內(nèi)腫瘤者，可配合冷凍、熱療，瘤體內(nèi)注射化療藥，起到協(xié)同治療作用。
    腔內(nèi)注射常用的藥物有化療藥（順鉑、絲裂霉素、表阿霉素）、無水酒精、白介素-2（IL-2）、基因藥物（目前用于臨床的藥物有重組人p53腺病毒注射液（今又生）等。近年來重組人p53腺病毒對(duì)中晚期頭頸部鱗癌、肺癌采用瘤內(nèi)注射方式給藥，取得非常好的療效。
    5、光動(dòng)力治療（PDT）
    PDT是先將光敏劑注入人體，光敏劑在進(jìn)入機(jī)體后，會(huì)特異性地聚集于腫瘤部位并于腫瘤細(xì)胞結(jié)合，當(dāng)用特定波長(zhǎng)的激光照射后，會(huì)產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)（稱為光敏反應(yīng)），由此產(chǎn)生的光毒性物質(zhì)，會(huì)破壞腫瘤細(xì)胞和血管，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。PDT療法對(duì)早期氣管-支氣管癌可達(dá)根治效果，對(duì)晚期腫瘤則發(fā)揮姑息治療手段。對(duì)于氣管腔內(nèi)較大的腫瘤光動(dòng)力治療前，可采用消融治療驅(qū)除病灶，減少病灶厚度，再行PDT，常可提高療效。
    6、內(nèi)支架置入
    氣道支架的絕對(duì)適應(yīng)證是管外型氣道狹窄、氣道瘺和功能性氣道狹窄（如氣管軟化、復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎）。而對(duì)管內(nèi)型及管壁型氣道狹窄則應(yīng)以消融治療為主，慎放支架。從氣道狹窄的形態(tài)來看，腔內(nèi)腫瘤或肉芽腫、瘢痕性狹窄、蹼樣狹窄均不適合直接放置支架，而其他6種形態(tài)的病變可首選支架。不穩(wěn)定的氣道結(jié)核嚴(yán)禁放置任何支架，良性氣道支架嚴(yán)禁放置永久性金屬支架（無論是裸支架還是被膜支架）。隆突附近的病變?nèi)缧璺胖Ъ軕?yīng)首選分叉支架，特別是氣道瘺，應(yīng)首選分叉型被膜金屬支架封堵瘺口，必要時(shí)再同時(shí)放置食管支架。
    7．球囊導(dǎo)管擴(kuò)張
    無論是良性還是惡性近端氣道狹窄均可造成患者活動(dòng)后胸悶、氣急、呼吸困難以及反復(fù)發(fā)生肺部感染。采用支氣管鏡導(dǎo)入球囊導(dǎo)管，對(duì)狹窄的近端氣道實(shí)施球囊擴(kuò)張，可使狹窄部位的氣道全周產(chǎn)生多處縱向小裂傷，裂傷處被纖維組織充填，從而達(dá)到狹窄部位擴(kuò)張的目的。
    球囊擴(kuò)張術(shù)方法簡(jiǎn)單、安全、見效快，不需全麻，不需要特殊設(shè)備和復(fù)雜技術(shù)，可以避免激光治療等所致的支氣管穿孔，相對(duì)于外科手術(shù)和支架置入等其他方法更加經(jīng)濟(jì)、安全、創(chuàng)傷小。因此可作為各種病變所致的良性瘢痕性氣管支氣管狹窄的首選治療。其不足之處在于為達(dá)到滿意效果，時(shí)常需反復(fù)進(jìn)行。在置入支架前先對(duì)狹窄氣道進(jìn)行球囊擴(kuò)張，可避免支架置入時(shí)支架置入器卡在狹窄處導(dǎo)致窒息，并且擴(kuò)張后可選用較大的支架，可避免支架移位。單純進(jìn)行球囊擴(kuò)張而不置入支架，氣道容易再狹窄，如與冷凍結(jié)合應(yīng)用，則可大大降低復(fù)發(fā)率。
    實(shí)際上, 無論良性氣道狹窄還是惡性氣道狹窄，單一治療方法很難達(dá)到理想治療效果，需多種方法聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)瘢痕性氣道狹窄，可首選球囊導(dǎo)管擴(kuò)張聯(lián)合冷凍治療，如氣道狹窄嚴(yán)重，可先選用熱消融治療將管腔擴(kuò)大，再結(jié)合球囊導(dǎo)管擴(kuò)張或冷凍治療。對(duì)肉芽腫性或惡性腫瘤病變，應(yīng)先選擇凍取、電圈套器或其它消融治療，將阻塞的病變清除，再結(jié)合凍融、藥物注射等治療，必要時(shí)選用支架置入。對(duì)輕度氣道狹窄，在局麻下應(yīng)用軟鏡即可進(jìn)行介入治療，而對(duì)嚴(yán)重氣道狹窄或病情較重的患者，宜在全麻下插入硬質(zhì)鏡、氣管插管或喉罩等進(jìn)行，以減輕患者痛苦，減少氣管鏡介入治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)。作者曾報(bào)道194例大氣道狹窄患者共接受了334次硬質(zhì)鏡檢查，平均每例患者接受1.6次操作。氣管內(nèi)及支氣管內(nèi)狹窄分別采用電圈套器、冷凍、APC等綜合治療措施。氣道內(nèi)腫瘤包括原發(fā)腫瘤76例，轉(zhuǎn)移性腫瘤69例。良性狹窄最常見病因?yàn)轳：郦M窄，其次為良性腫瘤、原發(fā)性肉芽組織增生、異物、氣管軟化和復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎。硬質(zhì)鏡首次治療后氣道狹窄程度均明顯下降，其中支氣管的下降程度要大于主氣管。首次治療后KPS明顯升高，氣促評(píng)分明顯下降。

（責(zé)任編輯：秋彤）