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□ 廖新波

　　醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)是撬動醫(yī)療體制改革的支點，“多點執(zhí)業(yè)”的關鍵詞其實是“職業(yè)化管理”。但是醫(yī)改五年了，這項工作推行的一直不順利，最關鍵的原因就是我們把“多點執(zhí)業(yè)”當作一項單獨的工作，并沒有為這項工作制定整體政策及改變執(zhí)業(yè)生態(tài)環(huán)境。筆者認為，要真正實現(xiàn)醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，必須打通以下十個關節(jié)。
　　讓醫(yī)生成為“社會人”  這一步就是要改變現(xiàn)在醫(yī)生“單位人”的身份。醫(yī)生從身份管理過渡到崗位管理是國家的頂層設計，與事業(yè)單位改革同步推進，“單位人”的各項福利將全面社會化。對于公立醫(yī)院的“單位人”來說，其福利社會化之后，基本趨于同工同酬。也就是說，公立醫(yī)院將徹底轉(zhuǎn)變“金飯碗福利”的留人觀念，在社會公開招聘醫(yī)護人員——這就是醫(yī)生成為“社會人”的基礎。
　　支付制度走向國際化  支付制度按醫(yī)生服務和醫(yī)院服務（含護理、非醫(yī)技性等服務成本）、檢查檢驗三部分為投保者支付相應費用（建議醫(yī)保對醫(yī)生的診金支付標準為：首診50元，復診40元，或/和按年資、專業(yè)、風險程度支付）。通過這種支付改革，使醫(yī)生的醫(yī)療行為與醫(yī)院的“創(chuàng)收”脫鉤，與藥品、衛(wèi)生材料和檢查檢驗沒有經(jīng)濟聯(lián)系。能開什么藥和不能開什么藥，完全按醫(yī)生的資質(zhì)與所獲得的準入來決定，不受醫(yī)院的級別和基本藥物制度的限制?；颊呖梢栽谌魏斡匈Y質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)或藥房做檢查和取藥，從而為醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)提供條件。
　　推行第三方檢查檢驗  推行第三方檢查檢驗和對現(xiàn)有醫(yī)院的檢查檢驗資質(zhì)進行技術認證和定期校驗，全面實行檢查檢驗結(jié)果互認。這種模式將大大方便患者，也將提高基層醫(yī)療服務水平，減少醫(yī)保的支出，更可為醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)打通道路。
　　限制800張床以上的大型醫(yī)院的門診  其實在國際上，大醫(yī)院不是以門診為主，這一點很多醫(yī)院院長都明白，但是因為目前院長們在搞“市場經(jīng)營”，不得不大小通吃。限制公立醫(yī)院無限制擴張的殺手锏就是實行醫(yī)生社會化和支付制度的改革。只有對醫(yī)生“松綁”，并控制醫(yī)院的規(guī)模，醫(yī)生才會下基層。因此，應全面開放二級以下醫(yī)療機構(gòu)的門診，虛位以待。
　　醫(yī)院與醫(yī)生實行契約化管理  即醫(yī)生的工作分全職與兼職。筆者建議，研究型醫(yī)院的醫(yī)生以全職為主，臨床型醫(yī)院的醫(yī)生以兼職為主，契約期從一年到五年不等。公立醫(yī)院的契約條文要基本統(tǒng)一，契約建立的同時，契約精神也隨之建立。沒有經(jīng)過規(guī)范化培訓的醫(yī)生不可獨立行醫(yī)。另外，還需對公立醫(yī)院進行剛性規(guī)定：在公立醫(yī)院的員工中，全職醫(yī)生人數(shù)不得多于20%。注意：所謂的全職，是指醫(yī)生依然在“社會人”的狀態(tài)下在一家醫(yī)院任職，同樣有契約的要求。同時政府要保證公立醫(yī)院的基礎設施與設備的投入。
　　人事、職稱制度改革須同步  現(xiàn)行的職稱制度幾乎沒有太多的積極作用，反而制造了尋租和弄虛作假的機會。實行醫(yī)生社會化，醫(yī)生可以選擇自己的價值定位，或研究，或臨床。從事研究的，當然要看他出多少成果、寫多少有用的文章以及使多少科研轉(zhuǎn)化為臨床；從事臨床工作的，則主要是根據(jù)應用多少適宜技術和必備技術，以此來決定他對社會的貢獻。因此，寫不寫論文完全是執(zhí)業(yè)的要求。
　　建立有效的監(jiān)督制度  監(jiān)督、處罰是保證制度實行最重要的手段。在嚴厲的監(jiān)管和醫(yī)療誠信體系下，凡有欺騙、欺詐、套現(xiàn)、回扣、提成等行為，一旦發(fā)現(xiàn)，不管是醫(yī)生還是患者，都要受到嚴厲處罰。在監(jiān)管體系里，信息網(wǎng)絡是有力的工具，醫(yī)保部門是最重要的監(jiān)督部門，衛(wèi)生部門、監(jiān)察部門、紀檢部門也是執(zhí)法主體，社會團體則是提高與規(guī)范專業(yè)人員自律、自治的主體。
　　建立院長職業(yè)化管理體系  目前我們的醫(yī)院院長并非“職業(yè)化”，而是“單位化”，公立醫(yī)院是人民的，是政府辦的，所有的從業(yè)者都只是雇員。那種根深蒂固的“永遠的院長”的觀念，影響著公立醫(yī)院的發(fā)展，也影響著社會辦醫(yī)。
　　建立守門人制度  作為“守門人”，醫(yī)生除了為病人制定、執(zhí)行醫(yī)療方案，進行健康教育，還可以將病人轉(zhuǎn)送到區(qū)域內(nèi)或簽約的?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院。社區(qū)的醫(yī)生，可以是區(qū)域醫(yī)療的醫(yī)生，也可以是跨地域的簽約醫(yī)生。當然，“守門人”的責任考核要建立，假如是不負責任地轉(zhuǎn)送患者，那么將會受到解約的處罰。同時，薪酬制度需要完善——不管醫(yī)生在哪里，都是基本一致的薪酬。
　　適度放寬基層醫(yī)院的技術準入  技術的安全主要是靠環(huán)境和掌握技術的人來保障。很多成熟的技術不一定要大醫(yī)院才能開展。只要人的技術和環(huán)境達到要求，就應該給予準入。倒是應該限制公立醫(yī)院的大型設備數(shù)量，這種限制既可減少不必要的檢查，也可以使醫(yī)生不留戀大醫(yī)院的設備。有了技術開展的平臺，醫(yī)生在哪里都能施展才能。
　　（作者系廣東省衛(wèi)計委巡視員）

（責任編輯：秋彤）