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姚常房

　　近來,過度醫(yī)療一詞又小小地?zé)崃艘幌?。起因先是新聞曝出廣東20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自立項(xiàng)目、提高標(biāo)準(zhǔn)等方式違法亂收費(fèi)被罰款1079萬元；接著是有報(bào)道指內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市一冠心病患者被一次性植入9個(gè)心臟支架，術(shù)后癥狀非但沒有減輕反而加重；再有就是安徽省銅陵縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心將醫(yī)保違規(guī)行為歸納為不合理的收治、用藥、檢查、收費(fèi)。在這里，所謂的違法、不合理等大都與過度醫(yī)療有直接關(guān)系。
　　過度醫(yī)療一般是指醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)患者進(jìn)行不必要的診療，其表現(xiàn)既有過度用藥、過度檢查，也有誘導(dǎo)手術(shù)等過度治療。其最直接目的是獲取更多經(jīng)濟(jì)收益。無論在民營(yíng)醫(yī)院還是公立醫(yī)院，這一現(xiàn)象都存在。但是，有媒體在報(bào)道過度醫(yī)療問題時(shí)，將過度醫(yī)療直指為取消以藥補(bǔ)醫(yī)的副作用。這樣的推導(dǎo)顯然有著事實(shí)和邏輯上的混亂，更對(duì)正在艱難推進(jìn)中的醫(yī)改造成了很大傷害。對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展進(jìn)程稍有了解的人大概都知道，過度醫(yī)療問題的產(chǎn)生、坐大，直至目前的尾大難掉、治理緩慢，有著復(fù)雜的歷史和現(xiàn)實(shí)原因。
　　單從改革方面說，首先老生常談的還是政府補(bǔ)償不到位。對(duì)公立醫(yī)院政府補(bǔ)償?shù)囊痪淅显捠菦]有資金就給政策，允許自我創(chuàng)收，資金自籌，其給公立醫(yī)院帶來的直接后果是基本依靠向患者收費(fèi)來維持運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展，這就使得其運(yùn)行機(jī)制成了允許和激勵(lì)其多掙錢的機(jī)制。這一機(jī)制雖然調(diào)動(dòng)了醫(yī)方服務(wù)的積極性，在特定時(shí)期給醫(yī)院發(fā)展注入了能量，但弊端也顯而易見，最為突出的問題就是導(dǎo)致過度醫(yī)療。對(duì)此，關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見提出加大政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，負(fù)責(zé)醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置等6個(gè)方面的投入，但現(xiàn)實(shí)是這項(xiàng)改革措施落實(shí)情況很不平衡，全國(guó)層面上政府辦公立醫(yī)院的財(cái)政投入占醫(yī)院支出的比例仍不足10%。如此，醫(yī)院要生存發(fā)展，不出現(xiàn)過度醫(yī)療問題，似乎反倒不好理解。
　　其次，誠如專家所言，物價(jià)部門的收費(fèi)政策“僵化”是問題催化劑。分析醫(yī)院服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收入來源，即使到現(xiàn)在，基本上還是沒有醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，或即使有也是價(jià)格遠(yuǎn)低于價(jià)值；社會(huì)最必需的常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目收不抵支。專家認(rèn)為，改革開放以來，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格指數(shù)變化，大約是消費(fèi)價(jià)格指數(shù)變化的1/4，其中社會(huì)最必需的常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目略有增加，如果按照原有的服務(wù)項(xiàng)目名稱收費(fèi)屬于收不抵支。物價(jià)部門在上世紀(jì)80年代容許“新設(shè)項(xiàng)目新定價(jià)”，基本上收大于支，早先的代表性服務(wù)如CT、核磁等，后期則起到了鼓勵(lì)醫(yī)院想方設(shè)法增加新服務(wù)項(xiàng)目的作用。即使是過去的一些常規(guī)項(xiàng)目也以更新的儀器設(shè)備重新定價(jià)。在物價(jià)部門制定的服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品定價(jià)面前，多做點(diǎn)檢查、多開點(diǎn)藥，單價(jià)上不來就以擴(kuò)大服務(wù)量取勝，成為醫(yī)院應(yīng)對(duì)財(cái)政資金自籌政策不得不采用的法寶，過度醫(yī)療也就在所難免。
　　第三，政府和醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用監(jiān)管粗疏、能力不夠、手段落后，導(dǎo)致過度醫(yī)療打一打就消停一下或低調(diào)一點(diǎn)；稍一分神，就又出來為害，常常是按下葫蘆浮起瓢。
　　當(dāng)然，除去改革不到位外，過度醫(yī)療的直接成因還有醫(yī)院管理粗放、部分醫(yī)生臨床基本功差、“舉證責(zé)任倒置”、患方認(rèn)知偏差等諸多方面。以心臟支架該不該放、什么情況下放、該放多少而言，目前最權(quán)威的臨床指南也是語焉不詳。過度醫(yī)療加重病人和社會(huì)負(fù)擔(dān)，危害患者健康和社會(huì)風(fēng)氣，損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的信譽(yù)和形象，惡化本就有欠和諧的醫(yī)患關(guān)系，危害不一而足。而要割除這個(gè)毒瘤，又必須是技術(shù)、管理、改革等措施的綜合。
　　以改革而言，政府起碼應(yīng)按改革方案的要求，把該給公立醫(yī)院的投入給到位，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)提供基本資金保障。同時(shí)，作為服務(wù)購買方的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，必須綜合運(yùn)用信息化等手段，加強(qiáng)并提高科學(xué)控費(fèi)的能力和水平。只有改革到位，根治過度醫(yī)療才有希望；只有加快改革，讓百姓更快更多享受到改革成果，公眾才會(huì)對(duì)醫(yī)改傾注越來越多的熱情，形成全社會(huì)對(duì)過度醫(yī)療的合圍之勢(shì)才有可能。
　　須知，革除以藥補(bǔ)醫(yī)，恰是根治過度醫(yī)療的一個(gè)重要措施，而非導(dǎo)致過度醫(yī)療的惡之花。過度醫(yī)療給醫(yī)改、醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展帶來的種種亂象及抹黑，提示深化醫(yī)改尤其是深化公立醫(yī)院改革已經(jīng)不能再有任何耽擱了。

（責(zé)任編輯：秋彤）