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主講人：北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師 曲進(jìn)鋒

　　2014年6月6日
　　6月6日是第19個(gè)全國(guó)“愛(ài)眼日”，今年愛(ài)眼日的主題是“關(guān)注眼健康，預(yù)防糖尿病致盲”。糖尿病會(huì)影響眼睛的各個(gè)部位，比如糖尿病患者容易長(zhǎng)麥粒腫、患結(jié)膜炎、角膜炎、淚囊炎、白內(nèi)障、角膜上皮剝脫，還可能出現(xiàn)糖尿病視神經(jīng)病變、糖尿病性眼肌麻痹。眼科手術(shù)以后出現(xiàn)傷口愈合不良、出血多、角膜水腫、角膜上皮損傷、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的危險(xiǎn)也相應(yīng)增加。而糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱“糖網(wǎng)”）是糖尿病眼病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是致盲的重要原因之一，在各種致盲眼病中約占8%。我國(guó)為糖尿病大國(guó)，目前約有1000萬(wàn)的糖尿病患者并發(fā)糖網(wǎng)。在40歲以上的糖尿病患者中，約有40%患有糖網(wǎng)。
　　哪些人易患糖網(wǎng)
　　發(fā)生糖網(wǎng)的危險(xiǎn)因素中最主要的兩點(diǎn)就是糖尿病病程和血糖控制情況。病程大于10年的患者中，超過(guò)70%會(huì)出現(xiàn)不同程度的糖網(wǎng)，病程大于20年的患者中這一比例將超過(guò)90%。糖化血紅蛋白HbA1C每降低1%，糖網(wǎng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將降低21%，進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)將降低43%。因此對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，最重要的就是控制好血糖，防止血糖波動(dòng)，預(yù)防糖網(wǎng)的發(fā)生遠(yuǎn)比出現(xiàn)糖網(wǎng)后再進(jìn)行治療要重要得多。
　　另外，還有一些危險(xiǎn)因素也會(huì)增加糖網(wǎng)發(fā)生的幾率，比如高血壓、高血脂、貧血、腎功能不全、妊娠、不良的生活習(xí)慣等。
　　看得清≠?zèng)]眼病
　　中老年糖尿病患者居多，當(dāng)他們的眼睛有一些輕微改變時(shí)，常常誤認(rèn)為這是一種正常的衰退或者白內(nèi)障。另外，糖尿病視網(wǎng)膜病變一般由視網(wǎng)膜中周部開(kāi)始，早期對(duì)視力沒(méi)有明顯影響，可能沒(méi)有任何癥狀，臨床上有很多糖尿病患者就是因?yàn)闆](méi)有癥狀所以從來(lái)沒(méi)有進(jìn)行過(guò)眼科檢查，等到出現(xiàn)視力下降再來(lái)檢查時(shí)已經(jīng)進(jìn)入了晚期，治療困難而且效果也不好。也有不少患者是因?yàn)槌霈F(xiàn)了眼睛的問(wèn)題，眼科醫(yī)生懷疑是糖尿病引起的才去檢查血糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)展為非常嚴(yán)重的并發(fā)癥了。因此，建議糖尿病患者不要以是否看得清為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量眼部的健康。
　　糖尿病患者從確診時(shí)就應(yīng)當(dāng)立即到眼科進(jìn)行眼底散瞳檢查，如果發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有糖網(wǎng)表現(xiàn)，應(yīng)至少每3個(gè)月進(jìn)行一次散瞳眼底檢查，暫時(shí)沒(méi)有糖網(wǎng)表現(xiàn)的患者也應(yīng)當(dāng)每年檢查一次，妊娠期間的糖尿病患者無(wú)論眼底是否有糖網(wǎng)表現(xiàn)，都應(yīng)當(dāng)每1～3個(gè)月進(jìn)行一次檢查。如果已經(jīng)出現(xiàn)視力下降、眼前閃光感、眼前漂浮物、看東西變形或者視物遮擋、眼紅、眼疼等癥狀，可能已經(jīng)患了糖尿病眼病，應(yīng)當(dāng)盡快到眼科進(jìn)行詳細(xì)檢查。
　　視力、眼壓、裂隙燈檢查和散瞳后的眼底檢查是糖尿病患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行的最基本的檢查。由于糖網(wǎng)的病變經(jīng)常出現(xiàn)在視網(wǎng)膜的周邊部，在不散瞳的情況下很難發(fā)現(xiàn)，因此散瞳檢查是非常必要的。通常醫(yī)生會(huì)使用快速散瞳藥，散瞳后患者會(huì)覺(jué)得看東西有些模糊和晃眼，但它的藥效只維持5～8小時(shí)，藥效過(guò)后絕對(duì)不會(huì)影響視力。
　　眼科的OCT檢查是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)的眼科檢查，它對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病引起的黃斑水腫是非常有幫助的，往往比醫(yī)生的肉眼判斷更為準(zhǔn)確。對(duì)于一些有視力下降或者視物變形的病人，如果懷疑存在黃斑水腫，必須做OCT檢查。
　　還有一項(xiàng)常用的有創(chuàng)檢查——眼底熒光血管造影檢查。它是根據(jù)造影觀察眼底血管的情況，來(lái)發(fā)現(xiàn)肉眼難以看到的病變，比如血管滲漏、新生血管和視網(wǎng)膜缺血區(qū)。如果眼底病變已經(jīng)達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，醫(yī)生往往會(huì)建議做眼底熒光血管造影檢查，以便判斷是否需要進(jìn)行激光治療。
　　得了糖網(wǎng)該咋辦
　　糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療取決于病變的嚴(yán)重程度。視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管之前通常被稱為背景期或非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管之后通常被稱為增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變。
　　輕到中度的非增殖期糖網(wǎng)可以保守治療，口服一些改善微循環(huán)及保護(hù)神經(jīng)的藥物。重度的非增殖期糖網(wǎng)和增殖期糖網(wǎng)則需要全視網(wǎng)膜光凝。全視網(wǎng)膜光凝的目的是控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，但是全視網(wǎng)膜光凝后短期可能出現(xiàn)一過(guò)性的視力下降，也會(huì)對(duì)視野造成一定損害，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看是有利于疾病的控制和視力維持的。因此把握激光治療的時(shí)機(jī)對(duì)患者的預(yù)后非常重要。
　　對(duì)于出血量大或已引起視網(wǎng)膜脫離者需要進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)，幫助患者恢復(fù)和維持視力。出現(xiàn)白內(nèi)障、青光眼等并發(fā)癥時(shí)，還需要進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。
　　糖尿病引起的黃斑水腫也是導(dǎo)致視力下降的一個(gè)主要原因。過(guò)去只有通過(guò)黃斑區(qū)的激光才能治療黃斑水腫，但是即便如此，仍有約1/3的患者會(huì)在2年內(nèi)發(fā)生視力下降。近幾年來(lái)，新出現(xiàn)的抗VEGF藥物在治療糖尿病性黃斑水腫方面取得了良好的療效，能有效提高患者的視力，阻止視力下降，目前這種方法已經(jīng)越來(lái)越多地取代了傳統(tǒng)的激光治療，成為了黃斑水腫的首選治療方案。但是這一治療的不足在于通常需要多次重復(fù)注射才能達(dá)到最佳的效果。
　　總而言之，糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療要在醫(yī)生進(jìn)行了全面評(píng)估后，才能選擇最佳的治療方案。
　　防治眼病必須做到三點(diǎn)
　　1.調(diào)整心態(tài)。目前尚無(wú)根治糖尿病的辦法，因此必須面對(duì)現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)與糖尿病共存的生活，在戰(zhàn)略上藐視它，在生活上重視它，調(diào)整生活習(xí)慣，定期進(jìn)行正規(guī)的全面檢查，把血糖、血壓、血脂控制好。在下列情況下應(yīng)做眼部全面檢查：①在確診糖尿病時(shí)就要全面檢查眼部，包括測(cè)視力、測(cè)眼壓、查眼底。以后每年復(fù)查一次，已有視網(wǎng)膜病變者，應(yīng)每年復(fù)查數(shù)次。②糖尿病婦女在計(jì)劃懷孕前12個(gè)月內(nèi)及確定懷孕時(shí)應(yīng)查眼底，以后按照醫(yī)生要求定期復(fù)查。③眼壓增高，視力下降。已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，不能解釋的眼部癥狀，增殖性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫，都要請(qǐng)眼科醫(yī)生全面檢查。
　　2.積極治療。正確及時(shí)地干預(yù)可以使得90%以上的糖友避免失明。早期視網(wǎng)膜病變除有效地控制血糖及血壓外，采用中醫(yī)藥辨證治療有一定作用；出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變及黃斑水腫時(shí)可采用激光治療；出現(xiàn)白內(nèi)障需手術(shù)治療。近幾年新的治療方法層出不窮，只要積極配合治療，就可能保護(hù)好自己的視力。
　　3.堅(jiān)持不懈。糖尿病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，不能指望看幾次病就能看好，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈地配合醫(yī)生的檢查和治療，不要諱疾忌醫(yī)，錯(cuò)失了治療的良機(jī)?！?br /> 　　(本講座由李楊樂(lè)整理)

（責(zé)任編輯：秋彤）