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醫(yī)院在線
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醫(yī)聯(lián)體面臨成長的煩惱

來源:健康報 時間:2014-06-09 08:06:46 熱度:1094

□首席記者 曹 政 特約記者 王 芳□

  大醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)組成醫(yī)療聯(lián)合體,被視作實現(xiàn)分級診療的方式之一。記者在湖北鄂州、北京等地采訪發(fā)現(xiàn),作為一種跨越層級類別、行政隸屬以及資產(chǎn)關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織形式,醫(yī)聯(lián)體能夠起到優(yōu)化醫(yī)療資源配置,推動醫(yī)生和患者流向基層的作用。不過,在實踐過程中,各地醫(yī)聯(lián)體在利益分配、管理體制等問題上,也面臨著一些煩惱和瓶頸。
  ■基層的探索
  鄂州市臨江鄉(xiāng)德勝村鄉(xiāng)村醫(yī)生范細(xì)軍,如今已是醫(yī)聯(lián)體的成員。
  2013年,鄂州市三醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體成立,鄂州市三醫(yī)院托管杜山、杜溝、月河等地的8家村衛(wèi)生室,范細(xì)軍的村衛(wèi)生室也在其中?!拔覀冊谛l(wèi)生室開的轉(zhuǎn)診單,可以直接拿到三院掛號用?!狈都?xì)軍說,這大大方便了村里的患者。
  鄂州市三醫(yī)院院長潘昌如介紹,醫(yī)療聯(lián)合體覆蓋11萬人口,承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生、計劃生育技術(shù)服務(wù)等職能。市三醫(yī)院的檢查、檢驗結(jié)果,在聯(lián)合體內(nèi)實現(xiàn)互認(rèn)。鄂州市三醫(yī)院免費(fèi)接收成員單位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修、培訓(xùn)。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)師,可以進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
  早在2012年,鄂州市就開始嘗試醫(yī)聯(lián)體。鄂州市衛(wèi)生計生委主任麻琦說,當(dāng)時是以市中心醫(yī)院為核心,通過托管葛店衛(wèi)生院、花湖衛(wèi)生院,領(lǐng)辦飛鵝、怡亭銘、西山、大灣等4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,形成“1+6”模式醫(yī)療聯(lián)合體。繼2013年成立鄂州市三醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體后,下一步鄂州還將把中醫(yī)院、公共衛(wèi)生中心等都組建醫(yī)療集團(tuán)。
  除了鄂州,在湖北的其他城市,醫(yī)聯(lián)體也陸續(xù)建立,目前數(shù)量已超百個?!袄习傩针m不喜歡大醫(yī)院的人滿為患,但又對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的醫(yī)療水平和服務(wù)能力不滿意,所以才往大醫(yī)院跑?!焙笔⌒l(wèi)生計生委醫(yī)政處負(fù)責(zé)人說,探索建立醫(yī)聯(lián)體,就是要通過發(fā)揮大醫(yī)院的龍頭作用,帶動內(nèi)部各成員單位協(xié)同發(fā)展,提高醫(yī)療資源利用效率,提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平,最終實現(xiàn)有序就醫(yī)。(下轉(zhuǎn)第3版)(上接第1版)
  ■利益分配是核心問題
  和湖北省一樣,在最近幾年,北京市也將建立20個以區(qū)域醫(yī)療中心為主體的醫(yī)療聯(lián)合體。
  北京朝陽醫(yī)院社區(qū)部主任胡云嶺介紹,由北京朝陽醫(yī)院等多家醫(yī)院組建的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部均設(shè)有綠色通道,資源共享。比如,患者做檢查前可以在社區(qū)醫(yī)院開好檢查單,到朝陽醫(yī)院直接做檢查。而社區(qū)醫(yī)院也可以將拍好的影像片上傳給朝陽醫(yī)院的專家進(jìn)行診斷。據(jù)統(tǒng)計,僅2013年,北京朝陽醫(yī)院共向基層醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人707人,以讓一些治療穩(wěn)定、診斷明確、術(shù)后康復(fù)期的病人不占用三級醫(yī)院的資源。
  不過北京市衛(wèi)生計生委相關(guān)負(fù)責(zé)人坦陳,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)缺乏政策支持,面臨醫(yī)保、編制、財政等多個環(huán)節(jié)的制約。比如藥品方面,社區(qū)缺少慢病用藥,難以分流大醫(yī)院的開藥患者;在醫(yī)保方面,醫(yī)保資源的分配成為制約因素之一。
  “一些社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)??偭拷咏柡蜁r,就不太愿意接收下轉(zhuǎn)的患者?!?胡云嶺說,由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)保分別進(jìn)行總額控制,影響了基層醫(yī)院的接診熱情。如果將醫(yī)保資金下?lián)芙o醫(yī)聯(lián)體,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就可以根據(jù)各家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實際服務(wù)情況進(jìn)行統(tǒng)籌安排,促進(jìn)各家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理分工,優(yōu)化患者就診秩序,充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿效應(yīng)。
  “未來醫(yī)保按醫(yī)聯(lián)體付費(fèi)是比較理想的模式。”這名負(fù)責(zé)人表示,實現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)聯(lián)體付費(fèi)的前提條件是,患者首診必須在社區(qū),并且固定在某一個社區(qū),轉(zhuǎn)診更是要限制在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部。他說:“醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)需要與病人使用醫(yī)療資源的就醫(yī)行為變化結(jié)合起來。如果病人仍然任意就醫(yī),不受任何約束的話,醫(yī)聯(lián)體就無法發(fā)揮管理病人的作用?!?br />   不過,在推行基層首診上,北京依然采取了相對謹(jǐn)慎的做法。北京市衛(wèi)生計生委表示,目前還沒有出臺強(qiáng)制患者在社區(qū)首診政策的考慮,主要還是通過提高基層服務(wù)能力、改善服務(wù)水平、完善醫(yī)保政策等措施,吸引患者到基層就醫(yī)。
  ■改革不能只靠醫(yī)院“蹚路”
  北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長陳仲強(qiáng)表示,推動醫(yī)聯(lián)體,似乎更多地停留在倡導(dǎo)和號召上,該怎么形成功能完善的醫(yī)聯(lián)體,整合、承擔(dān)醫(yī)療服務(wù),更多的還要靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)“蹚路”。
  顯然,如何平衡各方利益,最大限度地實現(xiàn)共贏,這些都依然有待各地更多的探索。鄂州市社區(qū)衛(wèi)生管理中心負(fù)責(zé)人熊三炎表示,醫(yī)聯(lián)體的建立和發(fā)展?fàn)砍兜嚼娴闹匦路峙浜驼{(diào)整,“上級主管部門、醫(yī)院集團(tuán)管理委員會及各醫(yī)院之間的利益協(xié)調(diào),是一件極具挑戰(zhàn)的事情”。
  考慮到當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況,鄂州市在構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體時,沒有觸動產(chǎn)權(quán)方面的改革,而是在保證機(jī)構(gòu)性質(zhì)不變、隸屬關(guān)系不變、人員身份不變、職責(zé)不變、各級政府財政投入和相關(guān)政策不變,以及財務(wù)獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的前提下,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政、人事調(diào)配權(quán)和經(jīng)營管理決策權(quán)進(jìn)行委托管理。
  鄂州市中心醫(yī)院副院長張文斌表示,由于隸屬于不同的區(qū)域和不同的行政管理體制,社區(qū)和中心醫(yī)院更多的是技術(shù)協(xié)作關(guān)系。
  “真正的醫(yī)聯(lián)體是上面帶動下面,有效提高基層的醫(yī)療水平,醫(yī)生如何下去是其中的關(guān)鍵?!?麻琦說,鄂州市通過行政命令要求醫(yī)生組成團(tuán)隊下基層,如果沒有基層醫(yī)院院長的證明,醫(yī)生甚至不能晉升職稱。
  北京朝陽醫(yī)院為使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,采用的是向社區(qū)醫(yī)院派出責(zé)任主任的辦法。“由北京朝陽醫(yī)院推薦具有副高級以上職稱、有一定管理能力的醫(yī)務(wù)人員,經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局任命后到社區(qū)醫(yī)院當(dāng)主任?!焙茙X說,通過這種辦法,能夠在提高基層業(yè)務(wù)能力的同時,提高其管理能力。
  不過在陳仲強(qiáng)看來,由于不同級別醫(yī)院、不同所屬醫(yī)院的利益不同,僅靠醫(yī)院自己探索很難實現(xiàn)真正的聯(lián)合。只有在政府主導(dǎo)下,通過運(yùn)行模式、管理機(jī)制、人事制度、干部(院長)任命及財政撥付等一系列相關(guān)改革,打破利益藩籬,在更高層面上整合形成有機(jī)聯(lián)系的醫(yī)療服務(wù)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)及機(jī)構(gòu)發(fā)展的利益共同體?!皼]有機(jī)制上的實質(zhì)性改革做保障,醫(yī)聯(lián)體很難持續(xù)發(fā)揮作用。”
  陳仲強(qiáng)建議,要考慮如何調(diào)動市場資源,鼓勵民營醫(yī)院也參與其中,甚至允許做大做強(qiáng)的民營醫(yī)院成為區(qū)域醫(yī)療中心,形成多途徑多渠道辦醫(yī)聯(lián)體的良性發(fā)展局面。
  (本報記者閆  龑對本文亦有貢獻(xiàn))

(責(zé)任編輯:秋彤)

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