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□本報(bào)記者 王 丹□

　　“科學(xué)報(bào)告，限于學(xué)術(shù)；科學(xué)鼓勵(lì)大膽質(zhì)疑；一家之言；提供一個(gè)側(cè)面，不是全面；時(shí)間所限，舉例說(shuō)明，點(diǎn)到為止；敬請(qǐng)媒體完整解讀，切莫斷章取義，拜托?！痹?月25日舉行的第六屆中國(guó)科協(xié)年會(huì)上，中國(guó)科學(xué)院院士、中國(guó)科協(xié)主席韓啟德在主題報(bào)告前的一番叮囑，吊足了與會(huì)者的胃口。
　　正如韓啟德所言，這份以“對(duì)疾病危險(xiǎn)因素控制和疾病篩查的考量”為題的報(bào)告，對(duì)當(dāng)前我國(guó)疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)及腫瘤篩查的價(jià)值，具有“顛覆性”意義。同時(shí)，由于其羅列了大量實(shí)證，讓人不得不對(duì)這些全新觀點(diǎn)予以關(guān)注，并對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行重新思考。
　　疾病診斷的合理閾值在哪里
　　“第一個(gè)問(wèn)題，高血壓是病嗎？幾乎所有人舉手，但依據(jù)《辭海》對(duì)‘疾病’的定義，我說(shuō)高血壓是危險(xiǎn)因素而不是疾病。第二個(gè)問(wèn)題，高血壓需要治療嗎？1/3的人沒(méi)舉手，理由是既然高血壓不是病就不用治療，但當(dāng)我說(shuō)進(jìn)行降壓治療可降低25%～30%的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，幾乎所有人舉起手。第三個(gè)問(wèn)題，如果你患上高血壓，治療嗎？所有人舉手。”
　　報(bào)告伊始，韓啟德講述了2012年他在清華大學(xué)某論壇上，與醫(yī)學(xué)博士生互動(dòng)的場(chǎng)景，并由此引出一個(gè)問(wèn)題，即建立在概率之上的疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)，并不等于個(gè)體獲益。
　　韓啟德說(shuō)，以高血壓為例，我國(guó)40歲以上高血壓人群10年心血管事件發(fā)生率最高約為15%。如上所述，通過(guò)危險(xiǎn)因素控制，降低30%發(fā)生率，也就是將心血管事件發(fā)生率降低到10.5%。這意味著100名40歲以上患者服用降壓藥物，只有四五個(gè)人受益，而其他人還要承擔(dān)藥物不良反應(yīng)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。
　　以上結(jié)論是否提示危險(xiǎn)因素篩查毫無(wú)用處？答案并非如此。韓啟德指出，每一種慢性病都有一定的發(fā)病概率，控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，疾病的發(fā)生肯定會(huì)有所減少。但在韓啟德看來(lái)，當(dāng)前醫(yī)學(xué)界對(duì)危險(xiǎn)因素的判斷標(biāo)準(zhǔn)讓人存疑。由此造成的結(jié)果是，“極少數(shù)人能夠通過(guò)危險(xiǎn)因素干預(yù)而獲益，絕大多數(shù)人被過(guò)度診斷，有些人反而受到健康損害”。
　　“高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)定位在140/90毫米汞柱合理嗎？”韓啟德舉例說(shuō)，2012年一項(xiàng)薈萃研究結(jié)果顯示，在對(duì)8000余名輕度高血壓患者進(jìn)行4年~5年降壓藥治療后，與不治療組相比，其總死亡率、冠心病發(fā)病率、卒中發(fā)病率、總心血管病發(fā)生率都沒(méi)有顯著差別。不僅如此，治療組有9%的患者因藥物不良反應(yīng)而不得不終止治療。如果將高血壓治療起點(diǎn)放在150/100毫米汞柱，可減少大量人員服藥，從而減少相應(yīng)的藥物不良反應(yīng)。
　　什么樣的癌癥篩查才有意義
　　癌癥篩查成為早防早治的重要抓手。但韓啟德對(duì)此也有不同看法，并給出大量佐證。
　　以前列腺癌抗原標(biāo)記物PSA篩查為例，2012年美國(guó)科學(xué)家發(fā)表了一項(xiàng)名為“PLCO”的研究成果，結(jié)果顯示，每年接受一次PSA篩查的實(shí)驗(yàn)組雖然每年前列腺癌檢出率比不做篩查的對(duì)照組增加12%，但10年后，兩組死于前列腺癌的患者數(shù)量卻沒(méi)有顯著差別。
　　“即便死亡率有所改變，個(gè)體受益也非常有限。”韓啟德進(jìn)一步舉例說(shuō)，2009年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)歐洲7國(guó)“ERSPC研究”，結(jié)果顯示，每4年開(kāi)展一次PSA篩查，經(jīng)過(guò)9年隨訪，可將篩查人群前列腺癌死亡率降低20%?！暗捎谇傲邢侔┤巳核劳雎蕿槊磕?.3％。~0.4％。，因此，9年間兩組的實(shí)際死亡率相差僅為0.71％。，這意味著每篩查1409人才能減少1人死亡?！?br /> 　　韓啟德表示，一些終生沒(méi)有征兆、不產(chǎn)生麻煩的癌癥，如果采用當(dāng)前的篩查手段進(jìn)行干預(yù)，或?qū)⒃斐蛇^(guò)度醫(yī)療。2011年國(guó)外一項(xiàng)研究顯示，50歲男性意外檢出的腫塊，包括肺臟、腎臟、肝臟、甲狀腺在內(nèi)，99%左右都不是致命性癌癥，10年死亡風(fēng)險(xiǎn)幾乎都小于0.1%。
　　對(duì)于上述結(jié)論，韓啟德表示，癌癥篩查的價(jià)值取決于不同癌癥的病理特點(diǎn)。例如，結(jié)腸癌、子宮頸癌等作為“漸進(jìn)型腫瘤”，篩查后有一段時(shí)間可以進(jìn)行治療避免腫瘤進(jìn)展；而食管癌、乳腺導(dǎo)管內(nèi)瘤等是“進(jìn)展極快型腫瘤”，相比而言，前者的篩查意義高于后者。更重要的是，包括前列腺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、黑色素瘤等在內(nèi)的絕大多數(shù)腫瘤都是“滯進(jìn)性腫瘤”，或可與人體和諧相處。因此，患者能否從當(dāng)前篩查手段中獲益，經(jīng)濟(jì)效益比如何，還需進(jìn)一步思考。
　　要下的功夫還有很多
　　如何減少疾病早期干預(yù)帶來(lái)的過(guò)度診斷和過(guò)度治療，韓啟德認(rèn)為，總的原則應(yīng)該是針對(duì)低概率事件作出合理決策，提高包括危險(xiǎn)因素干預(yù)以及篩查干預(yù)措施的效率。
　　韓啟德表示，首先應(yīng)該尋找特異性更高的疾病易感性標(biāo)記或疾病標(biāo)記，使篩選范圍和干預(yù)范圍更明確地指向高危人群。其次，要對(duì)多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析，主要針對(duì)危險(xiǎn)基線(xiàn)程度高的人群采取干預(yù)措施。以心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素控制為例，不僅取決于高血壓程度，還需要考慮血脂、血糖、生活方式、遺傳易感性等更多因素，以此來(lái)確定高危、低?；颊?。
　　此外，還應(yīng)采取適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的干預(yù)方式方法；開(kāi)展更多、更好地臨床流行病學(xué)研究，并根據(jù)國(guó)情確定我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。韓啟德說(shuō)，每一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出是不同的，因此標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)有所區(qū)別。
　　“最重要的是要解決醫(yī)療和健康的觀念問(wèn)題?！表n啟德說(shuō)，一方面應(yīng)該從提高醫(yī)療綜合效率與社會(huì)效益出發(fā)，把有限的醫(yī)療費(fèi)用花在刀刃上。另一方面，要擺正醫(yī)療定位，采取綜合措施提高健康水平，包括控?zé)?、體育鍛煉等生活方式干預(yù)，飲水改廁治污等生活環(huán)境干預(yù)，保險(xiǎn)、教育、生產(chǎn)安全等社會(huì)環(huán)境干預(yù)，經(jīng)費(fèi)保障、扶貧等經(jīng)濟(jì)環(huán)境干預(yù)多方面。

（責(zé)任編輯：秋彤）