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鄭一寧

　　編者按：
　　隨著?？谱o(hù)理的發(fā)展，相當(dāng)數(shù)量的護(hù)士成為?？谱o(hù)士。伴隨而來(lái)的，還有由護(hù)士們坐診的護(hù)理門(mén)診。顧名思義，護(hù)理門(mén)診就是護(hù)士出門(mén)診。護(hù)理門(mén)診在美國(guó)等部分國(guó)家和地區(qū)開(kāi)展比較普遍，但我國(guó)內(nèi)地目前開(kāi)設(shè)護(hù)理門(mén)診的僅有少部分三甲醫(yī)院，開(kāi)設(shè)較多的專科有傷口/造口護(hù)理門(mén)診、PICC護(hù)理門(mén)診、糖尿病咨詢門(mén)診等，可以為前來(lái)就診的患者及家屬解決各種護(hù)理問(wèn)題并給出指導(dǎo)和建議。
　　今天，我們請(qǐng)來(lái)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院護(hù)理部主任鄭一寧講講她對(duì)護(hù)理門(mén)診的思考，再請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院和第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院的護(hù)理部主任，講講他們?nèi)绾伍_(kāi)展護(hù)理門(mén)診及與開(kāi)展護(hù)理門(mén)診有關(guān)的故事。
　　放大醫(yī)護(hù)資源效益
　　今年“5·12”國(guó)際護(hù)士節(jié)的主題為“護(hù)士:變革的力量，重要的健康資源”。護(hù)士是優(yōu)質(zhì)的資源，護(hù)理是一門(mén)獨(dú)立學(xué)科。隨著人們健康觀念的轉(zhuǎn)變，對(duì)護(hù)理的需求也發(fā)生著巨大的變化，護(hù)理工作的范疇在不斷拓寬，護(hù)理工作的領(lǐng)域也由醫(yī)院逐漸延伸到社區(qū)和家庭。護(hù)士出門(mén)診是延伸性護(hù)理服務(wù)一種形式，護(hù)理門(mén)診是延伸護(hù)理服務(wù)前移的基礎(chǔ)，社區(qū)和家庭護(hù)理是延伸護(hù)理服務(wù)后移的保障。
　　護(hù)士出門(mén)診，可以更有效地放大、調(diào)動(dòng)和利用現(xiàn)有的護(hù)士資源，更大程度發(fā)揮和挖掘護(hù)士潛能，滿足患者對(duì)護(hù)理專業(yè)服務(wù)的需求。特別是我國(guó)在醫(yī)療資源相對(duì)缺乏的情況下，開(kāi)展?？谱o(hù)理門(mén)診，可釋放和科學(xué)、合理地用好醫(yī)院資源。同時(shí)，衛(wèi)生行業(yè)主管部門(mén)要建立護(hù)理門(mén)診相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)機(jī)制、監(jiān)管制度，以保障護(hù)士專業(yè)水平和技術(shù)操作能力，讓患者真正感受到護(hù)理在疾病康復(fù)過(guò)程中的重要作用。
　　有條件醫(yī)院都能開(kāi)護(hù)理門(mén)診
　　開(kāi)設(shè)護(hù)理門(mén)診，最重要的還是要有經(jīng)過(guò)專科培訓(xùn)、具備出門(mén)診資格的護(hù)士。目前多數(shù)開(kāi)展護(hù)理門(mén)診工作的醫(yī)院，都是選擇具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、已經(jīng)獲得一定資質(zhì)認(rèn)證的護(hù)士出診。比如我院出造口門(mén)診的護(hù)士，就是經(jīng)過(guò)國(guó)際造口學(xué)校培訓(xùn)，拿到資格證書(shū)的護(hù)士。要開(kāi)展護(hù)理門(mén)診，并不是說(shuō)讓護(hù)士們一哄而上，還需要相關(guān)部門(mén)組織相應(yīng)的培訓(xùn)，統(tǒng)一資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以保證護(hù)理門(mén)診的質(zhì)量和實(shí)際效果。
　　護(hù)理門(mén)診如果要全面鋪開(kāi)，最初的嘗試不妨從三甲醫(yī)院開(kāi)始，因?yàn)槿揍t(yī)院從人員和技術(shù)上都比較穩(wěn)妥。對(duì)于開(kāi)設(shè)護(hù)理門(mén)診的醫(yī)院等級(jí)，我認(rèn)為只要有統(tǒng)一的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格的督察，那么具備條件、有相應(yīng)?？谱o(hù)士的醫(yī)院，不管是哪個(gè)等級(jí)，都可以開(kāi)設(shè)護(hù)理門(mén)診。在就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)逐漸完善以后，患者無(wú)論在社區(qū)還是在大醫(yī)院，都能夠享受到護(hù)士更專業(yè)的服務(wù)了。
　　沒(méi)有真正意義上的“護(hù)理號(hào)”
　　目前大多數(shù)護(hù)理門(mén)診還沒(méi)有真正意義上的“護(hù)理號(hào)”，基本都是走醫(yī)療普通號(hào)，醫(yī)保是可以報(bào)銷的?；颊邟炱胀ㄡt(yī)療就診號(hào)，忽視解決相關(guān)護(hù)理問(wèn)題，在就診流程中給患者帶來(lái)很多不便。
　　其實(shí)有沒(méi)有“護(hù)理號(hào)”的名義并不重要，但是只有制定了護(hù)理門(mén)診的項(xiàng)目設(shè)置和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士才能夠進(jìn)行一些操作。比如PICC門(mén)診維護(hù)中所需要材料，如果沒(méi)有護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目，護(hù)士就不能開(kāi)出收費(fèi)單，還需要由門(mén)診醫(yī)生簽字，這給雙方都帶來(lái)了不便。因此，護(hù)理門(mén)診項(xiàng)目設(shè)置和收費(fèi)體系的完善，是此項(xiàng)工作更好開(kāi)展必須要走的一步。
　　（作者系首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院護(hù)理部主任）
　　鏈  接:據(jù)了解,目前開(kāi)設(shè)護(hù)理門(mén)診的醫(yī)院,基本按普通掛號(hào)費(fèi)5元～7元不等收取，材料費(fèi)另行計(jì)算。
　　故  事
　　最初的鼓勵(lì)來(lái)自患者
　　蔣  紅  顧妙娟
　　華山醫(yī)院PICC護(hù)理?？崎T(mén)診開(kāi)設(shè)于2005年5月，第一位嘗試的是個(gè)中晚期腫瘤的患者。那時(shí)，他即將開(kāi)始每隔兩周住院化療的第二次療程。此前的化療已經(jīng)影響了他的外周血管，兩條手臂上散布著斑斑駁駁的淤青，打針不止令他身體痛苦，更是增加很大的心理壓力。當(dāng)時(shí)普外科的王俐稔護(hù)士長(zhǎng)剛拿到PICC導(dǎo)管穿刺資格不久，抱著試試的心情，王護(hù)士長(zhǎng)向患者提出了留置導(dǎo)管的建議?；颊呦氲娇梢陨偈艽蜥樦?，毫不猶豫地答應(yīng)了。整個(gè)化療過(guò)程順利結(jié)束后，患者特意找到了王護(hù)士長(zhǎng)向她道謝：“這個(gè)管子解除了我很大的痛苦，每次化療我只要想著我有管子就不用打針，我不怕打針就給了我很大的信心和勇氣。”這句話也同樣給了PICC的?？谱o(hù)士們極大的信心。
　　美國(guó)同學(xué)的啟發(fā)
　　張玲娟
　　我的一個(gè)同學(xué)是美國(guó)哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院的護(hù)士。她說(shuō)，美國(guó)普通患者到醫(yī)院后，對(duì)于非疑難問(wèn)題，都喜歡找護(hù)士解決，美國(guó)護(hù)士甚至還承擔(dān)著一部分住院醫(yī)師的工作。當(dāng)時(shí)我很好奇，就問(wèn)她為什么護(hù)士能夠做住院醫(yī)師的工作。同學(xué)解釋說(shuō)，因?yàn)樵卺t(yī)療資源緊缺的現(xiàn)今，美國(guó)政府也不堪高昂的醫(yī)保負(fù)擔(dān)。由于培養(yǎng)一名醫(yī)生的時(shí)間和投入都要多于護(hù)士，基于此，美國(guó)大力培養(yǎng)?？谱o(hù)士，從事醫(yī)生助理和住院醫(yī)生的工作，降低醫(yī)院人力成本，節(jié)約患者就診費(fèi)用。
　　我國(guó)也存在醫(yī)保支出額度與日俱增的現(xiàn)象，如何讓有限的資源覆蓋到更多的人群，政府部門(mén)也在出臺(tái)一些法律法規(guī)。比如PICC操作已逐漸由護(hù)士來(lái)執(zhí)行，這樣可以在很大程度上平衡醫(yī)療資源。我們的造口/傷口?？频淖o(hù)士長(zhǎng)今年已經(jīng)51歲了，每天找她的患者不計(jì)其數(shù)。起初她出護(hù)理門(mén)診的時(shí)間為每個(gè)工作日下午，但即使如此，依舊不能滿足患者需求。因此，醫(yī)院又為她增設(shè)兩個(gè)上午出門(mén)診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年一年中，掛這位護(hù)士長(zhǎng)的號(hào)的患者，就達(dá)9955人次。
　　（作者系第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院護(hù)理部主任）
　　實(shí)  戰(zhàn)
　　嚴(yán)格培訓(xùn)和準(zhǔn)入
　　張玲娟
　　目前我國(guó)?？谱o(hù)士隊(duì)伍尚處于雛形階段，僅憑數(shù)量有限的?？谱o(hù)士，很難滿足患者的需求。要想擴(kuò)大規(guī)模，讓更多患者受益，還要打造出一支扎實(shí)的?？谱o(hù)士隊(duì)伍。醫(yī)院制訂了疼痛管理、PICC置管與維護(hù)、腹透、造口、麻醉、傷口等6類?？谱o(hù)士的培訓(xùn)與準(zhǔn)入，已形成自己的特色品牌。如PICC?？谱o(hù)士資格認(rèn)定要求具有護(hù)師以上職稱，由專家推薦，獨(dú)立開(kāi)展PICC置管達(dá)20例以上，具備獨(dú)立判斷、預(yù)防、處理PICC并發(fā)癥的能力，及培訓(xùn)與考核學(xué)員的能力。造口治療師要求本科學(xué)歷，在肛腸外科工作兩年以上，經(jīng)國(guó)際造口學(xué)校培訓(xùn)并考試合格等。
　　在上述基礎(chǔ)上，將每一類?？谱o(hù)士分成三個(gè)等級(jí)，分別是初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)。初級(jí)?？谱o(hù)士可以在病房進(jìn)行相關(guān)操作，指導(dǎo)低年資護(hù)士；中級(jí)?？谱o(hù)士可以出護(hù)理門(mén)診，解決較復(fù)雜問(wèn)題；高級(jí)?？谱o(hù)士可以到院外參加護(hù)理會(huì)診。長(zhǎng)海護(hù)理人不斷追蹤國(guó)際護(hù)理前沿，與美國(guó)斯坦福大學(xué)、新加坡中央醫(yī)院等建立了長(zhǎng)期友好合作關(guān)系。目前醫(yī)院已擁有6類517名?？谱o(hù)士，已開(kāi)設(shè)的5個(gè)護(hù)理門(mén)診年均門(mén)診量約5.6萬(wàn)人次，解決了大量棘手、疑難問(wèn)題，受到患者一致好評(píng)。
　　PICC護(hù)理門(mén)診全天開(kāi)診
　　蔣  紅  顧妙娟
　　復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院PICC護(hù)理?？崎T(mén)診開(kāi)設(shè)于2005年5月，業(yè)務(wù)量不斷增加，原來(lái)的每周五上午開(kāi)放已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的就診需求。2010年，華山醫(yī)院對(duì)PICC門(mén)診進(jìn)行整體改建，改建后周一至周五全天開(kāi)診。
　　業(yè)務(wù)拓展帶來(lái)的是人力資源的緊張。醫(yī)院將PICC穿刺護(hù)士整歸到護(hù)理部重病人質(zhì)量控制委員會(huì)下，進(jìn)行全院統(tǒng)一培訓(xùn)、調(diào)配，采用護(hù)理會(huì)診制度，為有需要的患者提供咨詢、評(píng)估、穿刺操作。再?gòu)母鞑》刻暨x出1名PICC維護(hù)護(hù)士，形成一個(gè)由兩位護(hù)理專家、1位?？谱o(hù)士、10位穿刺護(hù)士和44位維護(hù)護(hù)士組成的PICC?？谱o(hù)理小組，每個(gè)工作日都安排團(tuán)隊(duì)成員去門(mén)診開(kāi)展維護(hù)工作。
　　目前，華山醫(yī)院PICC門(mén)診除接受本院患者，還接受外院置管困難的患者。必要時(shí)，還能做到定人定時(shí)，接受院外會(huì)診。2013年全年穿刺量2319人次，維護(hù)量12429人次，未發(fā)生一例投訴，多次收到錦旗及表?yè)P(yáng)信。
　　（作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院護(hù)理部  上海記者站特約記者李妍斐整理）

（責(zé)任編輯：秋彤）