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天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院乳腺影像診斷科主任 劉佩芳

　　《新英格蘭醫(yī)學雜志》4月在線發(fā)表了瑞典醫(yī)學委員會的針對乳腺鉬靶攝影檢查進行的評估結論，提出系統(tǒng)性乳腺鉬靶篩查未能顯著改善乳腺癌患者的整體死亡率，因此現(xiàn)存乳腺鉬靶篩查或將被逐步淘汰。文章一出，頓時引起軒然大波。那么，我們要不要也放棄乳腺鉬靶篩查呢？
　　乳腺鉬靶檢查（乳腺X線攝影）對臨床的作用，持肯定和否定觀點的雙方都態(tài)度堅決，我們先來看看他們的依據(jù)。
　　支持方的聲音
　　1963年美國紐約健康保險項目 (HIP)是最早開展乳腺癌篩查隨機對照研究的，其對入選的40～64歲婦女進行每年一次的乳腺X線攝影和臨床觸診檢查。隨訪10年之后篩查組乳腺癌死亡率比對照組降低了29%，隨訪18年后篩查組乳腺癌死亡率平均減少了23%。
　　著名的瑞典Two-county試驗研究始于1977年，入選婦女年齡為40～74歲，篩查方法是乳腺X線攝影。經(jīng)過10年隨訪，篩查組乳腺癌死亡率下降了約30%。在瑞典進行的另外3個隨機試驗，經(jīng)過了7～12年的隨訪，篩查組死亡率較對照組下降了19%～24%。加拿大、巴西，法國、日本等國家也都開展了以乳腺X線攝影為主，并聯(lián)合臨床觸診的大規(guī)模乳腺癌篩查項目。國際癌癥篩查網(wǎng)（ICSN）的資料顯示，目前已有30多個國家和地區(qū)開展了大規(guī)模的乳腺癌篩查工作和研究。
　　美國癌癥協(xié)會（ACS）于2007年制定了乳腺癌篩查指南，建議婦女從40歲開始進行每年一次的乳腺X線檢查。目前，乳腺X線攝影應用于乳腺癌篩查的有效性已在全球范圍內(nèi)獲得廣泛認可。
　　反對方的聲音
　　加拿大多倫多大學公共衛(wèi)生學院的一項研究報告發(fā)表于2014年2月《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）上。該項研究由加拿大6個省共15個篩查中心參與，隨訪了89835名40到59歲的女性，將接受和未接受（對照組）乳腺X線檢查的女性分為兩組。結果發(fā)現(xiàn)，在最初的5年篩查期間，接受乳腺X線檢查的44925名女性中，666名診斷為浸潤性乳腺癌，未接受乳腺X線檢查的44910名女性中，524名診斷為浸潤性乳腺癌。經(jīng)過25年隨訪，結果顯示兩組診斷和死于乳腺癌的患者數(shù)據(jù)接近，由此得出對于40～59歲女性每年進行乳腺X線檢查并不能降低女性乳腺癌的死亡率，也不優(yōu)于乳腺常規(guī)觸診檢查，且存在22%的過度診斷，因此作者指出乳腺X線檢查沒有必要。
　　今年4月另一篇發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的文章表明，瑞士醫(yī)療委員會建議停止引進新的乳腺X線篩查項目，并逐步淘汰該篩查手段，他們發(fā)現(xiàn)使用X線篩查的危害大于其收益。
　　反對方的研究一經(jīng)發(fā)布，即刻在美歐許多國家的專家和學術機構中引發(fā)了異常激烈的討論。其中美國放射學會、美國癌癥學會和美國婦產(chǎn)學會相繼發(fā)表文章評價這項研究，列舉了一系列的依據(jù)，如在實驗設計、檢查設備和技術、參與者的專業(yè)水平等方面存在的問題，并認為他們的結論不能用于作出政策修訂的科學基礎。之后加拿大的作者對此又作了相應的回擊。
　　中國學者的觀點
　　我國自20世紀70年代開始進行乳腺癌篩查的探索工作，整體而言，目前還沒有達到像歐美國家那樣貫穿整個國家的系統(tǒng)化及規(guī)?；娜橄賆線篩查體制，這一點明顯不同于其他國家的現(xiàn)狀。
　　臨床上用于乳腺疾病診斷的較為成熟的影像學檢查方法主要包括X線檢查、超聲檢查和MRI等。乳腺X線檢查操作簡單，價格相對便宜，診斷比較準確，對乳腺內(nèi)鈣化特別是部分導管原位癌僅表現(xiàn)出的微小鈣化檢出率高，但其對致密型乳房內(nèi)病變診斷敏感性較低，乳腺致密是造成乳腺癌X線檢查漏診的常見原因。另外一個很重要的弊端就是具有射線輻射，因此該項檢查不能頻繁進行。
　　我國女性乳腺癌高發(fā)年齡較西方國家約前移10年，致密型乳腺相對較多，乳房相對偏小，這在一定程度上影響了乳腺X線篩查的敏感性和診斷準確率。相對于乳腺X線檢查而言，超聲檢查更適合致密型乳腺內(nèi)病變的檢出，對于小乳房檢查也更加便利，具有無射線輻射、價格低廉等優(yōu)點。但超聲檢查的局限性在于診斷的準確性很大程度上仍存在對設備及檢查醫(yī)師技術、經(jīng)驗、診斷水平等主觀因素的依賴性，對僅表現(xiàn)為微小鈣化的較早期乳腺癌診斷較困難，這在一定程度上又限制了超聲作為篩查手段的應用?？傊?，依據(jù)中國婦女乳房生物學特性和我國醫(yī)療資源的配置特點以及現(xiàn)有的醫(yī)療模式，以篩查人群的乳腺纖維腺體組織構成類型作為選擇篩查方法（X線或超聲）的依據(jù)，確定我們的篩查體系尚需更進一步的深入研究和探討。
　　“真理”往往越辯越清。而在沒有各權威醫(yī)療機構達成足以改變之前建議的共識時，我們認為還應遵照目前的建議，因為該建議是基于目前為止最為可靠、也是被醫(yī)學研究者廣泛接受的結論。即依據(jù)美國癌癥協(xié)會和疾病預防中心推薦的首先是定期自檢并由?？漆t(yī)生進行臨床觸診檢查，40歲以后的女性每年接受乳腺X線檢查，高風險的女性應該每年接受一次乳腺X線、超聲和磁共振檢查。
　　總之，盡管乳腺X線篩查對降低死亡率的有效性尚存在爭議，但過早地完全否定X線篩查的作用也是不合理的，尚需進行長期、多中心、設計更科學合理和規(guī)范的研究才能找到最終的答案。
　　科學述評
　　篩查技術 要好用還要省錢
　　鄭穎璠
　　對于很多疾病，早診早治可得到更好的療效，已成為人們的共識。因而尋找可靠的早期篩查方法是診療中很關鍵的研究方向之一。不過一種檢查方法能否用于篩查，在準確性之外，檢查成本也是必須要考慮的。
　　以乳腺癌篩查為例，乳腺鉬靶檢查、超聲檢查等是目前普遍應用的方法。在歐美國家以前者為主，不僅因為他們的女性乳房生理特點適合，也因為在歐美國家的超聲檢查體系中，診斷醫(yī)師和技術人員分工較細，若選擇超聲作為乳腺篩查方法，將明顯提高篩查成本。在我國，中國抗癌協(xié)會進行的全國53萬人的乳腺癌篩查項目中，應用更多的是超聲檢查，因為這種檢查更適合不夠豐滿且組織致密的乳房，而這也是我國女性乳房的普遍特點。另一個原因是超聲檢查在我們這里更便宜。
　　目前，和劉佩芳主任一樣，國內(nèi)眾多致力于疾病篩查的學者，一方面在時刻關注著國外同行帶來的最新臨床證據(jù)，關注他們的討論，不斷更新對現(xiàn)有檢查手段的認識，為我們自己的發(fā)展做知識儲備。另一方面，他們還要在臨床實踐中，馬不停蹄地摸索更合理的篩查方案，理想中的方案不僅適合中國患者，適合我們的發(fā)展現(xiàn)狀，還可說是最經(jīng)濟的。

（責任編輯：秋彤）