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北京等40個城市成為首批醫(yī)保付費改革重點城市

本報記者　 王君平

人民圖片

　　１
　　藥品加成占醫(yī)院收入的“半壁江山”
　　補償不到位，直接影響醫(yī)院正常運營和醫(yī)務(wù)人員積極性
　　公立醫(yī)院實行醫(yī)藥分開，就是把原來的藥品加成、醫(yī)療服務(wù)收費和財政投入三個渠道，變成醫(yī)療服務(wù)收費和財政投入兩個渠道。但是，取消公立醫(yī)院藥品加成，由此產(chǎn)生的“缺口”具體如何彌補，未有定論。
　　在北京朝陽醫(yī)院，2011年藥品收入是1.5億元，北京友誼醫(yī)院是1.2億元。換言之，一旦要求醫(yī)院不再“以藥補醫(yī)”，醫(yī)院就將面臨巨大的缺口。
　　財政投入不足、收入主要依靠藥品，是我國公立醫(yī)院共同的尷尬。據(jù)不完全統(tǒng)計，全國公立醫(yī)院藥品加成所得收入，占醫(yī)院收入的四至五成，越是基層醫(yī)院，比例越高。從20世紀(jì)90年代以來，政府對于醫(yī)院的財政撥款逐年減少。目前，國家財政投入占醫(yī)院總收入的比重平均不足10%。財政撥款與醫(yī)院提供公共醫(yī)療服務(wù)所需的資金之間，相差懸殊。
　　由于藥品加成占醫(yī)院全年總收入的“半壁江山”，取消加成就意味著醫(yī)院將有很大的資金缺口。如果補償不到位，直接影響到醫(yī)院正常運營和醫(yī)務(wù)人員的積極性。
　　北京友誼醫(yī)院院長劉建說，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，實行的是先“砍”再“補”，藥品加成“砍”掉了，補償機制還未建起，大家感覺心里都沒底。為保證醫(yī)院的正常運營，應(yīng)該是先“補”再“砍”。
　　北京朝陽醫(yī)院院長封國生強調(diào)，合理的補償機制是保證醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正常運行、使其公共服務(wù)能力能夠可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。
　　實施醫(yī)藥分開后，補貼問題一直是橫在公立醫(yī)院面前的最大障礙。《北京市“十二五”時期衛(wèi)生發(fā)展改革規(guī)劃》明確，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，政府將在7個方面給予醫(yī)院全額補償，包括公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)，以及保障政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等公共服務(wù)經(jīng)費。
　　一位北京三甲醫(yī)院院長認(rèn)為，實行醫(yī)藥分開，需增設(shè)藥事服務(wù)費。取消藥品加成，提供藥品服務(wù)成本沒有得到補償。所謂藥事服務(wù)費，就是藥劑師服務(wù)價值在醫(yī)療過程中的體現(xiàn)。藥劑師的收入，應(yīng)與服務(wù)質(zhì)量而非藥品提成掛鉤。
　　劉建坦言，取消藥品加成，讓所有醫(yī)務(wù)人員都有陽光、體面的收入，醫(yī)院獲得合理補償，這樣的改革才能持續(xù)。
　　清華大學(xué)醫(yī)療管理中心專聘主任周生來認(rèn)為，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，不只是現(xiàn)有醫(yī)療體制之下的收入缺口的簡單補償，還應(yīng)該設(shè)計符合市場經(jīng)濟規(guī)律的醫(yī)院經(jīng)濟運行機制。
　　２
　　服務(wù)價格回歸成本難度大
　　按病種付費等先進的支付制度，被認(rèn)為是解決“以藥補醫(yī)”問題的良方
　　日前，上海市發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范和調(diào)整本市院前急救等部分醫(yī)療服務(wù)項目和價格的通知》要求，按照國家有關(guān)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)要求，對本市部分醫(yī)療服務(wù)價格進行有升有降的調(diào)整，保持醫(yī)療服務(wù)價格總水平基本穩(wěn)定。
　　深圳市從提高門診診金和住院診查費入手，平均每門診人次提高診金12元，平均每住院床日提高住院診查費37元。其中，三級醫(yī)院門診診金提高14元，診查費提高43元。增加的部分也不需要患者自掏腰包，而是由統(tǒng)籌賬戶支付，并通過按病種“定額包干”的方式來進行費用的控制，避免出現(xiàn)“大檢查單”的情況。
　　“醫(yī)改目前唯一沒動的就是醫(yī)療服務(wù)價格?！敝苌鷣碚f，要真正解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，首先必須進行醫(yī)療價格的深刻改革。價格問題是造成行業(yè)扭曲的關(guān)鍵，醫(yī)療服務(wù)價格體系違背了價值規(guī)律，體現(xiàn)醫(yī)護人員知識、勞動的服務(wù)價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本。
　　醫(yī)療服務(wù)成本究竟是多少？北京朝陽醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師康南對此深有體會。他每月最多要做30臺手術(shù)，其中參加10例左右是脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)。因手術(shù)難度高、危險性強，稍有不慎便會導(dǎo)致患者癱瘓，每次至少需要8名醫(yī)護人員合力完成。康南說，每次手術(shù)耗時約5個小時，收費價格是1700元，10多年未變過。
　　北京市衛(wèi)生局曾對8家醫(yī)療機構(gòu)進行全成本核算，核算的院級醫(yī)療項目18257項中，盈利項目占總項目的43%左右，虧損項目占57%。護理費、治療費、門診掛號診療費、住院診療費全部虧損，特別是住院診療費的收費標(biāo)準(zhǔn)與成本投入背離較為嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計，每位住院患者平均每天的診療成本費為107.20元，而實際收費標(biāo)準(zhǔn)為每人每天7元。
　　衛(wèi)生部部長陳竺說，只要理順醫(yī)療服務(wù)價格、提高醫(yī)務(wù)人員的報酬，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”不僅不會影響醫(yī)務(wù)人員的收入水平，還有利于從制度上化解當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系。
　　不過，調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價格、回歸真實成本的難度較大。而用按病種付費等先進的支付制度，來替代按項目收費的方式，被認(rèn)為是解決“以藥補醫(yī)”問題的良方。
　　３
　　“財政補醫(yī)”不如“醫(yī)保補醫(yī)”
　　醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式
　　取消“以藥補醫(yī)”后，究竟是“財政補醫(yī)”還是“醫(yī)保補醫(yī)”？
　　衛(wèi)生部部長陳竺表示，有人擔(dān)心破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，如果政府投入不到位，對醫(yī)院的發(fā)展運行不利，最終會轉(zhuǎn)嫁成老百姓的負(fù)擔(dān)。其實，人們只看到政府直接撥款10%的這個比例太小，卻忘了醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式。隨著基本醫(yī)保水平提高，它會成為公立醫(yī)院的最大動力和保障。在充分發(fā)揮醫(yī)保的補償作用，把它和支付制度的改革結(jié)合在一起，應(yīng)該是改革“以藥補醫(yī)”的主要渠道。
　　北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”是必須的，但靠財政補償問題會更多。醫(yī)院運營的錢主要來自財政的補償，醫(yī)院和醫(yī)生的眼睛就要朝上看。如果眼睛老朝上，眼睛平視患者的時間恐怕就有限了。如果都不能平視患者，如何實現(xiàn)以病人為中心？
　　在各級政府財政壓力較大的情況下，實施“醫(yī)保補醫(yī)”是可行性較大的補償措施。但是目前的醫(yī)保支付方式仍存在較大弊端，用“醫(yī)保補醫(yī)”取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”之前，應(yīng)該先改革醫(yī)保支付方式。
　　我國目前大多數(shù)地區(qū)實行的是“按服務(wù)項目付費”方式，即將醫(yī)療服務(wù)分解為不同的服務(wù)項目，根據(jù)病人在醫(yī)院中進行的醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)量的多少，按費用總額的一定比例報銷。這種事后報銷的支付方式，對醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方的約束力很弱。
　　顧昕認(rèn)為，醫(yī)保付費改革，是指醫(yī)保機構(gòu)運用專業(yè)化的手段，運用新的付費方式，為參保者購買合理的醫(yī)藥服務(wù)。醫(yī)保機構(gòu)的角色才能從“被動的埋單者”，轉(zhuǎn)型為“主動的團購者”。而醫(yī)保付費改革的核心，是用各種“打包付費”的組合來替代原來占主導(dǎo)地位的“按項目付費”制度。醫(yī)院為了保證已有資源甚至獲得更多資源，必定會各施其法，形成良性競爭機制，從而讓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷得到提升，最終使患者受益。
　　北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君說，支付方式是醫(yī)院獲得補償?shù)闹匾緩?，直接影響醫(yī)院管理與運營模式、患者就醫(yī)行為和政府投入或社會籌資方式，在很大程度上決定著資源的使用效率和效益。
　　人力資源和社會保障部日前發(fā)布通知，確定北京、天津等40個城市為首批醫(yī)保付費改革重點城市。這次改革的最大的亮點是有望完善公立醫(yī)院的補償機制，進而遏制過度醫(yī)療。

（責(zé)任編輯：秋彤）