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　　專家小傳　　
　　胡善聯(lián)，國務院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專家委員會委員，復旦大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生經(jīng)濟學教授，復旦大學藥物經(jīng)濟學評價與研究中心主任

　　藥價高是“看病貴”的重要原因，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式也一直被詬病。于是有人考慮，把藥房搬出醫(yī)院，交給市場，由企業(yè)管理，“藥房托管”應運而生。2014年2月，康美藥業(yè)宣布拿到80余家公立醫(yī)院的藥房托管權，引來諸多關注，也攪動了醫(yī)藥市場。
　　市場：藥企態(tài)度各異
　　廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任廖新波介紹說，藥房托管是指醫(yī)療機構通過契約形式，在藥房所有權不變的情況下，將其交由具有較強能力、能承擔相應風險的藥企進行有償經(jīng)營和管理。對國內藥企而言，這不算新鮮事物。2001年，廣西柳州就將部分醫(yī)院藥房交給三九醫(yī)藥集團管理，實現(xiàn)全國首例藥房托管。2006年，南京醫(yī)藥逐步托管了江蘇200余家醫(yī)院藥房。今年2月，國家衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人姚宏文曾公開表示，藥房托管對破除“以藥補醫(yī)”有一定作用，衛(wèi)計委“不反對”?！暗壳暗那闆r是，政府在無形中推動了壟斷的產(chǎn)生，干預了市場，明顯與‘政府引導，市場推動’不符。”廖新波指出。
　　2013年5月，商務部發(fā)布的《2012年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》顯示，2012年全國藥品流通行業(yè)銷售總額達1.11萬億元，其中醫(yī)院藥房的市場份額接近80%，存在超8000億元的潛在利益。截至2012年底，承接藥房托管的企業(yè)有29家。此后，藥企“收編”醫(yī)院藥房的腳步進一步加快。自今年2月康美藥業(yè)宣布托管80余家醫(yī)院藥房以來，3月17日，廣藥白云山發(fā)布年報顯示，有意大力開展藥房托管業(yè)務。國藥集團3月19日公布的年報也提到，將利用子公司國藥健坤的資源，拓展北京市醫(yī)院藥房托管業(yè)務。
　　與白云山、國藥集團兩家醫(yī)藥巨頭不同的是，華潤醫(yī)藥表示只做醫(yī)藥物流延伸服務，如智能化藥房，非獨家、不排他，沒有做藥房托管。老百姓大藥房董事長謝子龍、康恩貝集團董事長胡季強也在今年兩會期間聲稱不愿涉足藥房托管業(yè)務。前者認為，如果藥企紛紛效仿康美藥業(yè)，可能“擾亂醫(yī)藥行業(yè)秩序”，后者則認為這“不符合市場發(fā)展規(guī)律”。
　　現(xiàn)狀：變相“以醫(yī)養(yǎng)藥”
　　雖然藥房托管的初衷在于讓醫(yī)藥分開、降低藥價，但十幾年來有眾多地區(qū)和企業(yè)相繼試水，藥價高的問題卻沒有從根本上解決。
　　廖新波表示，藥房托管主要有3種方式：第一種是一家醫(yī)藥公司托管一個醫(yī)院的藥房，兩家分成；第二種是政府按地域將醫(yī)療機構分片組合，公開招標捆綁托管給一家醫(yī)藥公司；第三種是以區(qū)縣為單位，各醫(yī)療機構將藥品采購權、購藥資金結算權和藥品銷售收益分配權委托給政府采購中心。
　　以南京藥房托管的模式為例，其特點是“兩權分離”和“三個不變”，即所有權與經(jīng)營權分離，前者歸醫(yī)院，后者交給受托方；醫(yī)院藥房的產(chǎn)權、藥劑科的職能和藥房人員的身份不變。藥房工作人員的人事關系不變，工資由托管公司承擔，托管企業(yè)對其沒有任免權，只有管理權。托管公司要保證醫(yī)院的藥品收入不受影響，必須按照約定將藥品零售額的一定比例上繳醫(yī)院。在運行之初，醫(yī)藥公司給醫(yī)院的藥品銷售收入多為35%，但隨著競標公司越來越多，這一比例達到40%，甚至45%。
　　“這樣做，好比藥品要進入醫(yī)院又增加了一個‘婆婆’。如果醫(yī)院還有分成，就沒有徹底切斷藥品收入與醫(yī)院的聯(lián)系?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生發(fā)展研究中心主任、復旦大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生經(jīng)濟學教授胡善聯(lián)告訴《生命時報》記者，藥房托管目前仍是一種變相的“以藥補醫(yī)”方式，沒有從根本上切斷銷售藥物的利益鏈。門診藥費不再是醫(yī)院的收支部分，醫(yī)院只計算醫(yī)療服務收支，可能忽略患者的藥費負擔。托管后的藥房性質發(fā)生變化，社會藥房零售藥品要繳納營業(yè)稅和增值稅，藥品價格與原來享受免稅政策的醫(yī)院藥房相比，難以進一步下降。受托方可能為追求利益最大化，壟斷藥品進貨渠道，排斥其他企業(yè)藥品，利潤低的藥品也可能被排斥。廖新波也表示：“藥房托管反倒讓醫(yī)院只能從托管方購買藥品，并與醫(yī)藥公司進行分成，會更加趨利。這非但沒有取消‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，還衍生出‘以醫(yī)養(yǎng)藥’的新形式。最終還是老百姓為這一切買單?！?br /> 　　困難：成本增大，存在隱患
　　廖新波表示，南京藥房托管模式除了將部分藥品收入作為“托管費”交給醫(yī)院外，還要承擔藥房人員薪資、藥房固定開支等費用，托管方盈利乏力。而原本醫(yī)院直接管理藥房進貨、銷售業(yè)務，從中可以獲得40%甚至更高的藥品銷售利潤，因此，醫(yī)院可能還會要求提高比例，以獲得更多利潤。
　　目前醫(yī)院考慮藥房托管的藥企資質，主要根據(jù)經(jīng)營和管理實力，沒有明確的標準。由于醫(yī)院性質特殊，藥房托管在考慮利潤的同時，還要肩負保障大眾健康的社會責任。因此，它不能單用信托行為、企業(yè)托管和委托合同中的任何一種法律來進行完全的詮釋。
　　胡善聯(lián)告訴記者，很多國家以及我國香港和臺灣地區(qū)，80%的門診服務由私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生或全科醫(yī)師提供。他們的診所中一般沒有條件設立藥房，患者去社會藥房配藥已成慣例?；颊咝枰Ц兑欢ǖ乃幨路召M，藥品費用由國家衛(wèi)生服務體系或社會醫(yī)療保險制度支付。我國門診服務量大，95%以上的醫(yī)務人員受雇于公立醫(yī)院，80%以上的門診服務由公立醫(yī)院提供，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)或私人開業(yè)比例還不到總量的5%。目前中國衛(wèi)生總費用構成中，75%～80%的藥費在醫(yī)院門診和住院中產(chǎn)生，零售藥店銷售的藥品費用只占到總藥品費用的20%～23%左右。
　　“醫(yī)院藥劑科具有大量高資質的藥師，如果醫(yī)院藥房全由藥品流通行業(yè)來托管經(jīng)營，藥師隊伍將會面臨巨大挑戰(zhàn)。一旦發(fā)生因藥物質量問題引起的不良反應，責任主體是醫(yī)院還是社會藥房就成了問題。醫(yī)院很難控制藥品費用和個人支付的比例，說不定商業(yè)賄賂發(fā)生的幾率和腐蝕醫(yī)務人員的機遇也會大大增加?！焙坡?lián)說。
　　建議：加大投入，真正做到醫(yī)藥分開
　　“試圖‘醫(yī)藥分開’的藥房托管，實則是‘披著羊皮的狼’，不僅形成新的利益鏈、助長二次議價，還會使得藥品的安全與質量得不到保障，小型醫(yī)藥公司被大公司剝削，壟斷與腐敗會愈演愈烈?！绷涡虏ㄖ赋觥：坡?lián)認為，目前藥房托管的出發(fā)點是好的，但仍存在諸多問題。為了能更大程度實現(xiàn)醫(yī)藥分開，兩位專家建議從以下4方面改進：
　　保障醫(yī)院經(jīng)費。廖新波建議，要真正做到醫(yī)藥分開，有關部門應出臺相應政策補貼醫(yī)院經(jīng)費，并實行藥品收支兩條線管理。胡善聯(lián)也表示，在目前的狀況下，醫(yī)院很難控制藥品費用和個人支付比例，企業(yè)介入可能使商業(yè)賄賂發(fā)生的幾率增加。只有保證對醫(yī)院的投入，才可能從根本上解決問題。
　　改變支付制度。廖新波認為，改變按項目付費的支付制度、提高醫(yī)生診療費，才是解決過度醫(yī)療的有力武器。當醫(yī)生成為“自由身”，收入與藥品、檢查脫離時，醫(yī)生才沒有過度醫(yī)療的動力，醫(yī)院檢查結果互認才能水到渠成，患者也自由了。
　　加強藥劑師的培養(yǎng)。社會藥房可能成為趨勢，但單純的“醫(yī)藥分開”無法保障用藥安全，因此更需要培養(yǎng)高質量的藥劑師，保證藥品質量的管理。
　　加強監(jiān)管。商家經(jīng)營以利潤最大化為目的，沒有強有力的監(jiān)管，藥房托管可能產(chǎn)生新的利益鏈，甚至成為腐敗的溫床。廖新波建議，加強對各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管，包括在產(chǎn)、供、銷的全程對藥品價格、藥品準入以及醫(yī)生的用藥規(guī)范進行監(jiān)管。▲

（責任編輯：秋彤）