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中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部主任 菅凌燕

　　核心閱讀
　　今年2月在紐約召開的第20屆美國急診醫(yī)學(xué)會(huì)（AAEM）年會(huì)上，不止一位專家呼吁停止將大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素用于各種常見感染的治療，這主要是針對(duì)臨床中的廣泛濫用現(xiàn)象。那么，怎樣才能合理使用阿奇霉素，濫用又該如何規(guī)避呢？請(qǐng)專家解答——
　　阿奇霉素是一種新型的半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，口服后吸收迅速、生物利用度高、體內(nèi)分布廣泛、細(xì)胞內(nèi)游離濃度高、血消除半衰期長（為35小時(shí)～48小時(shí)），可用于治療多種細(xì)菌、支原體、衣原體引起的呼吸道、泌尿道和皮膚軟組織感染，而不良反應(yīng)多數(shù)為輕至中度，且停藥后可恢復(fù)。由于其高效低毒的特點(diǎn)，阿奇霉素已成為最常用的處方抗菌藥物。
　　不當(dāng)應(yīng)用致廣泛耐藥
　　在頻繁使用的情況下，不合理應(yīng)用的現(xiàn)象也必然存在。以下是醫(yī)囑中最常見的阿奇霉素被濫用的情況：
　　現(xiàn)象1：將阿奇霉素常規(guī)用于上呼吸道感染的單藥治療或聯(lián)合治療。
　　分析：雖然上呼吸道感染不除外存在細(xì)菌感染，但事實(shí)上上呼吸道感染的主要致病菌仍以病毒為主（占70%~80%），并不需要應(yīng)用抗菌藥物。
　　現(xiàn)象2：將阿奇霉素用于圍手術(shù)期手術(shù)部位感染的預(yù)防用藥（通常用于患者對(duì)青霉素或頭孢類抗菌藥物過敏的患者）。
　　分析：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)規(guī)定：“對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用?！鳖A(yù)防用藥建議選擇殺菌劑，阿奇霉素為抑菌劑，不宜作為手術(shù)預(yù)防用藥。
　　現(xiàn)象3：認(rèn)為阿奇霉素不會(huì)引發(fā)過敏性反應(yīng)，相關(guān)副作用小，用其替代青霉素、頭孢類等抗菌藥物作為抗感染治療首選。
　　分析：阿奇霉素的濫用導(dǎo)致的潛在問題可能比治療無效更為嚴(yán)重，可能通過各種方式損害機(jī)體，會(huì)導(dǎo)致耐藥性、藥物毒性和過敏反應(yīng)。阿奇霉素的半衰期長，容易產(chǎn)生耐藥，例如產(chǎn)生亞抑菌濃度，使患者成為耐阿奇霉素肺炎球菌的攜帶者。同時(shí)，阿奇霉素的不當(dāng)使用已導(dǎo)致了廣泛的耐藥性，并會(huì)促使超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)，而對(duì)比發(fā)現(xiàn)已經(jīng)推薦使用窄譜抗菌藥物的國家，其耐藥率均出現(xiàn)了下降。相比于癥狀輕微的胃腸道反應(yīng)，美國食品和藥物管理局（FDA）警告，阿奇霉素可能導(dǎo)致心臟電活動(dòng)異常變化，這可能導(dǎo)致潛在致死性心律失常。風(fēng)險(xiǎn)較高的人群是有已知危險(xiǎn)因素的患者，例如已有QT間期延長、血鉀或血鎂水平降低、心跳過慢或使用某些用于治療心臟節(jié)律異?；蛐穆墒СＫ幬锏幕颊?。
　　16歲以下慎用注射劑型
　　綜上所述，建議臨床醫(yī)生按照如下的基本原則合理使用阿奇霉素，避免濫用。
　　一、給藥前應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以查明致病菌及其對(duì)阿奇霉素的敏感性。
　　二、嚴(yán)格按照阿奇霉素的抗菌譜及適應(yīng)證用藥。
　　三、嚴(yán)格掌握適用人群，特別是注射用阿奇霉素，其在16歲以下兒童和青少年中應(yīng)用的療效和安全性尚未證實(shí)，需慎用。老年人用藥的安全性也需要引起重視。
　　四、要嚴(yán)格按照療程用藥，不要隨意延長給藥時(shí)間。
　　五、如果病情允許，盡量優(yōu)先采取口服途徑給藥，需要時(shí)在停用注射用阿奇霉素后可繼以口服希舒美進(jìn)行序貫治療。
　　目前，該藥有多種劑型在臨床使用，包括注射液和片劑、膠囊、顆粒劑、混懸劑。成人劑量：口服，0.5g/d，每日1次，連服3d；靜脈滴注，0.5g/d，每日1次，至少靜脈滴注2d，待癥狀控制后改口服?？诜⑵婷顾匾延糜?個(gè)月至16歲的兒科患者。兒童劑量：口服10mg/kg/d，每日1次，最大劑量不超過0.5g/d，連服3d。
　　不推薦治療常見感染
　　有必要再次提醒臨床醫(yī)生應(yīng)牢記阿奇霉素的適應(yīng)證。其包括慢性肺疾病急性細(xì)菌性加重、急性細(xì)菌性鼻竇炎、社區(qū)獲得性肺炎、咽炎、扁桃體炎、非復(fù)雜性皮膚和皮膚附屬器感染、尿道炎和宮頸炎、生殖器潰瘍性疾病等。
　　對(duì)于許多常見的感染，臨床治療指南不推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素進(jìn)行治療。2012年IDSA指南推薦A組鏈球菌性咽炎的一線治療用青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類只用于對(duì)青霉素過敏的患者。在美國，5%~8%A組鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥。2011年IDSA臨床實(shí)踐指南推薦：兩歲以上小兒細(xì)菌性肺炎患者的一線治療采用阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸。二線用藥選擇也不包括大環(huán)內(nèi)酯類。兩歲以下的小兒肺炎80%是由病毒引起的，而阿奇霉素沒有抗病毒活性，因此也不推薦使用。2013年，加拿大兒科協(xié)會(huì)強(qiáng)烈推薦不要將阿奇霉素用于治療急性咽炎、中耳炎或社區(qū)獲得性肺炎。唯一例外的是一種危及生命的β-內(nèi)酰胺類過敏和非典型細(xì)菌引起的肺炎。

（責(zé)任編輯：秋彤）