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金春林 李 芬 王賢吉

　　閱讀提示：
　　剛剛結(jié)束的全國衛(wèi)生計生工作會議，對全面推進衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展做出了具體部署，強調(diào)要增強問題意識、改革意識，以更大的智慧和勇氣推進改革，破解制約事業(yè)發(fā)展的深層次矛盾和問題，力爭每年在一兩個重點問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)上取得突破，積小勝為大勝。
　　毋庸諱言，醫(yī)改至今雖然取得了很大成績，但距各方的要求差距也還不小，如何更好地加以推進，打好醫(yī)改攻堅戰(zhàn)？來自上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所的專家們認為，醫(yī)改內(nèi)容很多，還是要優(yōu)先選擇易操作、能見效的具體措施，達成有限目標。
　　期待更多各路專家為深化醫(yī)改、全面推進衛(wèi)生計生事業(yè)又快又好發(fā)展建言獻策。
　　靶向減負
　　只有針對重點人群進行靶向減負，才能起到“四兩撥千斤”的作用，進而緩解看病貴的突出矛盾。
　　解決看病貴主要手段之一應(yīng)是醫(yī)療保險。
　　對我國來講，醫(yī)療報銷覆蓋的范圍和強度尚待提高。盡管“名義”上各地政府對外公布的基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)報銷比例已高達70%，甚至80%，但是醫(yī)療報銷范圍外很大一部分仍需患者完全自付。事實上，2011年上海市常住人口總醫(yī)療費用中基本醫(yī)療保險支付比例僅占55%左右。以上海在全國的經(jīng)濟地位還只能醫(yī)療“半保險”多一點，全國其他地區(qū)的水平可想而知，要想看病“不貴”可能根本無法做到。當(dāng)然，看病貴與醫(yī)療服務(wù)提供者的確存在過度醫(yī)療和不合理治療，乃至醫(yī)療技術(shù)水平不高也有必然的關(guān)聯(lián)。所以，不考慮覆蓋范圍和強度，只說已經(jīng)達到醫(yī)療保險全面覆蓋和醫(yī)保報銷范圍內(nèi)報銷比例如何高，意義有限。
　　醫(yī)療保險組織與醫(yī)療服務(wù)提供者的博弈能力和作用尚待提高。醫(yī)療保險部門只代表承辦保險承辦者的自身利益：醫(yī)療保險收支平衡，個別地區(qū)結(jié)余越多越好。這種現(xiàn)象在全國醫(yī)保部門相當(dāng)普遍。雖然解決這些深層次問題應(yīng)是相關(guān)部門長期努力的正確方向，但當(dāng)前在解決看病貴，或說解決看病費用個人無法承受上，還是有“特效藥”的，那就是設(shè)立個人自付封頂線，實行醫(yī)療“靶向減負”。
　　我國目前各地推行的基本醫(yī)療保險是一刀切式的普惠制保險，沒有充分考慮患者的疾病類型、年齡結(jié)構(gòu)、收入水平等。要解決看病貴，首先要發(fā)現(xiàn)哪些人看病貴。例如，根據(jù)上海疾病負擔(dān)來看，2011年居民疾病花費排在第一的是腫瘤病人，其次是一些低收入的弱勢人群。當(dāng)前基本醫(yī)療保險制度的缺陷，是對大病患者、老年人群、因就醫(yī)對家庭造成災(zāi)難性影響人群等真正需要保護的人群，缺乏強力的、針對性的保護。只有針對重點人群進行“靶向”減負，才能起到“四兩撥千斤”的作用，進而緩解看病貴的突出矛盾。
　　國際上很多國家包括我國臺灣地區(qū)的醫(yī)療保險制度中最最重要的一條，是設(shè)立個人自付封頂線，即個人就診或住院只要在一個年度或一個月內(nèi)自付的醫(yī)療費用超過一定數(shù)額，超過部分的醫(yī)療費用就全免。
　　以上海市2012年衛(wèi)生總費用1000多億元的規(guī)模，設(shè)定個人自付封頂線經(jīng)濟上完全可行。而我國現(xiàn)行的醫(yī)保制度采用的是保護保險者自身的醫(yī)保支付封頂線制度。顯然兩種封頂線所站的立場截然不同。我國醫(yī)保制度設(shè)計借鑒了這么多國外先進經(jīng)驗，而設(shè)立個人自付封頂線這么重要的經(jīng)驗卻被制度設(shè)計者和廣大研究者忽略。另外，為了增加醫(yī)保費用的風(fēng)險分攤能力，基金結(jié)余參照國內(nèi)外一般醫(yī)療保險原則應(yīng)有嚴格量化限制。如果承認個人賬戶現(xiàn)實作用有限，那么現(xiàn)在也到了取消個人賬戶的時候了。
　　對公立醫(yī)院實行“計劃生育”
　　要想真正鼓勵社會資本辦醫(yī)，必須對公立醫(yī)院數(shù)量和服務(wù)范圍進行“計劃生育”，明確一個區(qū)域公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，讓渡出辦醫(yī)的有效空間給社會資本來辦。
　　鼓勵社會資本辦醫(yī)其最主要目的，無非是利用社會資本經(jīng)營的靈活性，提高資源運用效率和服務(wù)態(tài)度的改善，以此倒逼公立醫(yī)院提高運行效率；減輕政府投入負擔(dān)或者政府集中財力真正保障好公立醫(yī)院，同時可增加全社會醫(yī)療資源供給總量。但從前幾年醫(yī)改效果來看，我們鼓勵社會辦醫(yī)出的文件不少，但實際效果并不好。
　　要想真正鼓勵社會資本辦醫(yī)，必須對公立醫(yī)院數(shù)量和服務(wù)范圍進行“計劃生育”，明確一個區(qū)域公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，讓渡出辦醫(yī)的有效空間給社會資本來辦。首先，公立醫(yī)院要擔(dān)負起精神衛(wèi)生、傳染病治療、兒科等體現(xiàn)公益性服務(wù)的任務(wù)，而特需高端醫(yī)療應(yīng)逐步退出。公立醫(yī)院都不愿干的醫(yī)療服務(wù)，想讓社會資本辦的醫(yī)院來承接那是天方夜譚。其次，現(xiàn)在出臺的鼓勵社會辦醫(yī)政策必須全面梳理，清除很多社會辦醫(yī)的具體阻礙或不平等條件。土地、醫(yī)保、價格、財政、稅收、人事、多點執(zhí)業(yè)等政策，其實都有很大調(diào)整空間。比如土地政策中，衛(wèi)生行政部門審批醫(yī)療許可證的時候要土地使用證，而土地管理部門辦土地證的時候要醫(yī)療機構(gòu)許可證；再比如新技術(shù)準入，首先要根據(jù)醫(yī)院級別才能配置相應(yīng)的設(shè)備和技術(shù)，而社會辦醫(yī)醫(yī)院往往是沒有評級的。還有社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域后的合理退出和分紅問題必須要突破。所以必須出臺真正能接地氣、易操作執(zhí)行的政策。比如，像“自貿(mào)區(qū)”一樣出臺、公示鼓勵社會辦醫(yī)“正面政策”和“負面政策”清單等。
　　設(shè)定有限醫(yī)改目標
　　僅有正確的目標沒有可操作的實施路徑是徒勞的，同時，目標過于宏大也往往由于難度過大，久攻不下造成心理沮喪、信心喪失甚至放棄。所以，醫(yī)改要設(shè)定經(jīng)努力可達成的有限目標，一步一突破。
　　試想現(xiàn)有政策環(huán)境下，無論誰去當(dāng)院長，如嚴格按照體現(xiàn)公益性，踐行以比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)醫(yī)改目標，都很難繼續(xù)下去。因為比較低廉的費用意味著醫(yī)院收入比其他醫(yī)院少，提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)無疑成本會增加。沒有提高職工待遇或說降低職工收入，醫(yī)院不能發(fā)展的院長，是不被社會各方看好的。醫(yī)生也同理。
　　因此，政府出臺醫(yī)改政策關(guān)鍵要形成供方正向激勵機制，讓真正踐行醫(yī)改目標的醫(yī)療服務(wù)提供者（院長和醫(yī)生乃至辦醫(yī)者）受到政策的激勵。統(tǒng)籌政府財政資金和醫(yī)保資金，要設(shè)計出臺圍繞醫(yī)改目標的正向激勵醫(yī)改補償政策，反向懲罰高費用低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)提供者。達到醫(yī)療服務(wù)供需雙方和第三方從節(jié)約費用、降低浪費中共享醫(yī)改成果的效果。
　　讓藥品合理價格自動形成
　　控制藥品價格要從終端使用者（醫(yī)院和患者）控制向前端生產(chǎn)廠家控制轉(zhuǎn)移，控制藥品價格責(zé)任從衛(wèi)生主管部門或醫(yī)保部門控制向稅收和工商部門轉(zhuǎn)移。
　　藥品價格虛高和過度用藥一直是醫(yī)療問題的難點和熱點。劍指降低藥品價格的藥品招標政策和基本藥物制度實施已有多年，但藥品價格虛高和過度用藥這兩個問題依然是頑疾。是否可以換個思路來控制藥品價格和合理用藥？具體建議有二：一是在藥盒上標明藥品出廠價；二是按藥品通用名中低價設(shè)定醫(yī)保報銷基價，同時，拉開藥品和醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)費用的報銷比例，提高藥品個人自負比例。
　　出廠價只有10元的藥品如敢標價100元，其財務(wù)賬目是無法自圓其說的，其承擔(dān)的相關(guān)稅收也將是天文數(shù)字的。明確了合理的出廠價，零售價自然就確定了。出廠10元，零售20元已是天價。絕對不可能出現(xiàn)目前有些出廠價10元藥品到患者手里100元甚至更高的怪現(xiàn)象。同時還有同一通用名藥品不同廠家的出廠價相互自由競爭，也會有利于打壓藥價虛高。所以，控制藥品價格要從終端使用者（醫(yī)院和患者）控制向前端生產(chǎn)廠家控制轉(zhuǎn)移，控制藥品價格責(zé)任從衛(wèi)生主管部門或醫(yī)保部門控制向稅收和工商部門轉(zhuǎn)移。在以上條件下可以遵循市場經(jīng)濟規(guī)律，藥品出廠價格由廠家自由標注在藥盒上。如輔以按通用名中低價藥價格設(shè)定報銷基價，有助于進口藥、專利藥等定價過高的廠家自動降低藥價，向通用名中的低價藥價格靠攏，真正實現(xiàn)藥品價格合理形成機制。
　　除基本藥物外，大多數(shù)國家藥品自付比例總是比基本醫(yī)療服務(wù)高，我國也可在總體上不增加病人負擔(dān)基礎(chǔ)上，拉開藥品和醫(yī)療服務(wù)費用的醫(yī)保報銷比例，達到需方自動控制藥品不合理使用的目的。（作者單位：上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所）

　　政策制定力避碎片化
　　金春林
　　由于現(xiàn)行行政體制原因，醫(yī)療改革政策制定主體分布在各個政府部門。財政與投入（含價格）政策主要由財政與發(fā)改部門負責(zé)，人事與分配、醫(yī)保政策分布在人保與編制部門，衛(wèi)生計生部門在只有上述政策建議權(quán)而沒有實質(zhì)決定權(quán)的前提下，負責(zé)提供費用比較低廉質(zhì)量比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。很多地區(qū)對醫(yī)療服務(wù)管辦又予以分離，衛(wèi)生計生部門在制定醫(yī)療服務(wù)提供政策上又受到一定的束縛。猶如“綁上四肢進行游泳”的健將。
　　無疑從中央到各地大家在醫(yī)改上傾注了大量精力，有的甚至筋疲力盡。醫(yī)改也取得了一些成績，但與百姓的期望，與投入的精力、物力、財力相比，不能說是高效的。筆者認為其中一個主要原因，是醫(yī)改政策制定“碎片化”帶來負效應(yīng)抵消了本應(yīng)有的成績，甚至造成一些無用功。哈佛大學(xué)尼爾·佛格森教授將這種分散性決策模式稱之為“注意力缺陷”。筆者認為很容易造成不作為或亂作為（多動癥）。在醫(yī)改現(xiàn)實生活上這種例子很多，比如在強調(diào)建立有序診療環(huán)境，分流三級醫(yī)院過多病人去基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)時，實際出臺的很多政策往往起了反向作用。比如基本藥物目錄政策，限制了一些慢病和診斷明確病人的用藥，他們不得已只好又去三級醫(yī)院看病開藥。建立正向激勵機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性應(yīng)是醫(yī)改最重要的核心任務(wù)，而千篇一律的不講“績效”的所謂績效工資政策，又打擊了廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性。
　　政策制定部門間由于角度、視野或者立場的不同，出臺了各種政策，針對各自認為的主要問題，很難圍繞醫(yī)改主要目標。各部門制定的醫(yī)改政策往往在實現(xiàn)醫(yī)改總目標作用時互相打架、相互抵消原來應(yīng)有的功能。因此建議首先選擇醫(yī)療衛(wèi)生中迫切需要解決的幾個問題（不可多于5個），成立由政府一把手負責(zé)的深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，出臺盡可能少但可以且必須執(zhí)行的具體操作措施，分步實現(xiàn)醫(yī)改可量化考核的目標。改分散目標、分散決策為有限可考核目標、集中決策，一步一個腳印，醫(yī)改必將取得應(yīng)有成績。

（責(zé)任編輯：秋彤）