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莊一強(qiáng)

　　醫(yī)改碎片化
　　令人揪心
　　新一輪醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入第五個年頭了。三年五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)的推進(jìn)也罷，繼續(xù)向深水區(qū)挺進(jìn)攻堅(jiān)克難也罷，醫(yī)改的碎片化現(xiàn)實(shí)著實(shí)令人揪心。
　　這一點(diǎn)在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)上表現(xiàn)得尤為明顯，先是國家級試點(diǎn)和各地試點(diǎn)，推動緩慢，地方特色經(jīng)驗(yàn)居多，形成可復(fù)制的普適性經(jīng)驗(yàn)很少。還有一些先為成功典型，后來不知怎么失敗的案例，如高州人民醫(yī)院。
　　亮點(diǎn)是縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的推進(jìn)。但是，縣級公立醫(yī)院改革對上級大醫(yī)院改革的倒逼作用，由于缺乏分層就診制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力偏弱等現(xiàn)實(shí)因素的掣肘，并沒有充分顯現(xiàn)，反而“虹吸現(xiàn)象”加劇，病人越來越向大醫(yī)院集中，連縣級醫(yī)療人才都被“虹吸”到中心城市。
　　總體來看，過去幾年的醫(yī)改，更多是在技術(shù)層面使蠻勁，比如取消以藥補(bǔ)醫(yī)，號召醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，推行醫(yī)院等級評審等，左沖右突，到頭來也沒有真正突圍，真正指向重點(diǎn)難點(diǎn)的體制機(jī)制改革和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性改革等，也難形成氣候，無疑令改革尤其是大城市公立醫(yī)院改革走得艱難。
　　三個環(huán)節(jié)
　　只取有利一段
　　按照“疾病預(yù)防-臨床診療-臨終關(guān)懷”的健康維護(hù)的內(nèi)在邏輯，國家層面的醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)包括改革的目標(biāo)方向、政策框架、行政規(guī)章和法律制度，這在2009年發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中都有充分表述，改革的總目標(biāo)是“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。具體的實(shí)現(xiàn)路徑也指得很明確，就是我們所說的“四梁八柱”。
　　但幾年改革下來，現(xiàn)實(shí)中的一個最大漏洞是頂層設(shè)計(jì)被放在一邊，在健康維護(hù)的“疾病預(yù)防-臨床診療-臨終關(guān)懷”三個有機(jī)環(huán)節(jié)中，醫(yī)改的一大部分精力集中在了臨床診療階段，疾病預(yù)防做得很不夠，因?yàn)樗荒芙o機(jī)構(gòu)帶來經(jīng)濟(jì)利益，也沒有“顯性政績”。臨終關(guān)懷的缺乏，大部分人出生在醫(yī)院，臨終仍在醫(yī)院，致使在醫(yī)療資源總體不足的情況下，又有大量的資源浪費(fèi)存在。
　　醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)分為技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)（依靠儀器的服務(wù)）和人文性醫(yī)療服務(wù)（情感性服務(wù)）。以香港為例，醫(yī)生、護(hù)士、臨床心理學(xué)家、醫(yī)療社工、志愿者、牧師都是在醫(yī)院工作的人，而中國的醫(yī)院里往往只有醫(yī)生和護(hù)士。由于臨終關(guān)懷的缺乏，醫(yī)療資源浪費(fèi)在所難免。
　　對市場
　　還很戒備
　　醫(yī)改的一個基本目標(biāo)是建立便捷、可負(fù)擔(dān)、廉潔的醫(yī)療體系。
　　便捷，即實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理布局，使病人在很短時間內(nèi)就能抵達(dá)一家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)?？韶?fù)擔(dān)，是把醫(yī)療成本和醫(yī)療支付分開，在醫(yī)療成本增高的情況下不讓老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加。廉潔，一是確保醫(yī)務(wù)人員不收紅包回扣，二是消除醫(yī)療特供和醫(yī)療浪費(fèi)。
　　達(dá)成上述目標(biāo)的一個重要因素是要發(fā)揮市場的供給作用。中共十八屆三中全會決定在關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的論述中提出鼓勵社會辦醫(yī)，但由于我們在醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)改中引入市場化因素方面一直陌生，或出于種種原因還心存戒備，致使目前的醫(yī)療市場管制過多，行政干預(yù)過度，主要表現(xiàn)在價格管制嚴(yán)厲，幾千種醫(yī)療服務(wù)價格由政府管控；公立醫(yī)院院長由組織部門任命、帶行政級別，醫(yī)院有人事編制；醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)困難重重；創(chuàng)辦新醫(yī)院審批手續(xù)繁瑣等等。
　　管制過度導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)嚴(yán)重不足，需求量遠(yuǎn)大于供應(yīng)量。結(jié)構(gòu)性扭曲長期存在而得不到矯正，一方面大醫(yī)院很忙，一個醫(yī)生每天要看幾十上百號病人，連喝水的間隙都沒有。另一方面統(tǒng)計(jì)顯示全國醫(yī)生平均一天只看7個病人，說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量空置閑置。
　　民間力量
　　應(yīng)逐漸上位
　　需要承認(rèn)，醫(yī)療服務(wù)有高端、中端、低端的區(qū)別，因此一定要發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，增加額外投入買保，催生提供個性化服務(wù)的高端醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。目前我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投入僅占整個醫(yī)療行政投入7%左右，因此要完善和發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，增加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。
　　要建立和完善醫(yī)療救助機(jī)制。老人跌倒“扶不起”現(xiàn)象，貌似道德問題，但其中折射的是醫(yī)療等社會保障問題。不能見死不救，但救治費(fèi)用誰來買單？要靠以政府主導(dǎo)的救助基金，也要靠社會救助基金。在全世界范圍來看，大量的救助基金是來自于社會救助，這個比例大概是82，也就是說政府只占20%，為此要鼓勵倡導(dǎo)民間慈善力量的成長。醫(yī)改要配合慈善體制改革。只要有好的政策環(huán)境，民間慈善力量會出現(xiàn)并很好成長。
　　八成醫(yī)院不能
　　以賺錢為目的
　　三中全會決定提出“統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革”，是一種直面改革成本和效率的理性要求。結(jié)合40號文件對促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的要求，個人認(rèn)為在公立醫(yī)院改革中，或者說在醫(yī)療服務(wù)市場，一個比較理想的所有制結(jié)構(gòu)比例（床位數(shù)而不是機(jī)構(gòu)數(shù)）是，公立醫(yī)院占50%；私立非營利醫(yī)院（平民醫(yī)院）占30%；私立營利醫(yī)院（高端醫(yī)院）占20%。也就是說，80%的醫(yī)院是不以賺錢為目的的。
　　全國政協(xié)常委黃潔夫曾提出“112框架”，即國家集中精力重點(diǎn)建設(shè)100家左右的國家級醫(yī)院，1000家左右的城市醫(yī)院和2000家左右的縣級醫(yī)院。據(jù)測算，這些機(jī)構(gòu)的床位數(shù)加在一起，大概占整個床位數(shù)的50%左右。
　　目前的情況是，公立醫(yī)院占60%的機(jī)構(gòu)量，而床位數(shù)和服務(wù)量占到90%；近萬家私立醫(yī)院里，60%是營利性醫(yī)院，也就是大量的社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場是想來賺大錢的，這十分不利于看病貴、看病難問題的解決。
　　有觀念認(rèn)為，市場不能解決公益性問題，公益性必須靠政府主導(dǎo)。但現(xiàn)代社會治理理念認(rèn)為，政府應(yīng)該做市場不能、不愿做的事情，也就是說政府要舉辦平民醫(yī)院，辦60分及格而不是溢出100分的醫(yī)院，辦不掙錢的醫(yī)院，比如精神病院和傳染病醫(yī)院。緩解看病難看病貴，不應(yīng)忽視民間力量的作用，也不應(yīng)強(qiáng)調(diào)政府全包，實(shí)際上也全包不了。
　　醫(yī)改是社會改革的一部分。在醫(yī)改中，所有相關(guān)部門只能是乘勢而上，抱團(tuán)搞改革，不可能關(guān)起門來自己“過家家”，否則可能就會被改革擱置到一邊，這樣的滋味會非常難受。
　　（本報(bào)記者韓  璐整理）

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