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□本報記者 葉龍杰□

　　河南省洛陽市宜陽縣從2009年開始進行醫(yī)保分類、分組綜合支付制度改革探索，通過“一口價”付費模式轉(zhuǎn)變縣級公立醫(yī)院賺錢路徑。這個備受各方關(guān)注的“宜陽模式”是否能讓醫(yī)院主動控制成本？能否帶來醫(yī)患共贏？帶著這些問題，記者近日進行了采訪。
　　■患者負(fù)擔(dān)明顯減輕
　　冬日的陽光透過窗戶照進宜陽縣人民醫(yī)院的病房內(nèi)，姚春芳輕輕拍打著病床上睡熟的孩子。幾天前，孩子因為患支氣管肺炎住院，根據(jù)病情被納入兒科臨床路徑該病種A組治療。
　　宜陽縣自2009年7月啟動支付制度改革，實行醫(yī)保按病種付費，至今共明確188個病種，并針對每個病種設(shè)計了A、B、C3個臨床路徑。A路徑針對普通病癥，含無合并癥或有輕微的合并癥但不影響主要診斷治療的患者；B路徑針對有較嚴(yán)重的合并癥等，需對合并癥進行相應(yīng)治療的患者；C路徑針對病情嚴(yán)重或者比較復(fù)雜，由醫(yī)生根據(jù)病情需要進行診治的患者。其中，A、B路徑均是定額收費，C路徑按實際費用與新農(nóng)合進行結(jié)算。
　　“制定按病種收費標(biāo)準(zhǔn)時，參考了多家縣級醫(yī)院過去3年同病種的平均價格、河南省衛(wèi)生廳的病種付費指導(dǎo)價和農(nóng)合辦全年新農(nóng)合資金的統(tǒng)籌情況，最終確定的標(biāo)準(zhǔn)略低于前3年的平均價和指導(dǎo)價?！币岁柨h人民醫(yī)院副院長盧潘霞說，凡第一診斷符合188個病種的患者全部納入路徑管理，讓醫(yī)院甩掉了過度治療、過度檢查、過度用藥3個高帽。
　　“2013年，65.5%的住院患者納入臨床路徑管理，平均醫(yī)藥費用比未納入臨床路徑管理的患者低5%～8%，自付比例下降10%，平均住院日縮短1.2天，出院后兩周住院率為零?！北R潘霞說，納入路徑管理患者的藥占比控制在30%左右，抗菌藥物、激素使用率明顯下降。
　　“我兒子得的是肺炎，剛住院，護士就給了我一張單子，我就知道治這個病要花2300元?？鄢罗r(nóng)合報銷1680元之后，出院時我只要掏620元?！币Υ悍颊f，在這里看病既省錢又放心。
　　■次均住院費用增長率得到控制
　　支付方式改革涉及患者、醫(yī)務(wù)人員、新農(nóng)合等各方利益。為趟出這條“一口價”的路子，宜陽縣進行了反復(fù)探索。
　　2009年，宜陽縣在新農(nóng)合基金出現(xiàn)超支風(fēng)險的前提下，實施單病種限額付費制度改革，制定了內(nèi)、外、婦、兒、骨傷、五官等科63個常見病臨床路徑和診療規(guī)范，但只是單一路徑的，實施效果很不理想。
　　一年后，宜陽縣開始進行綜合支付制度改革，但實行的是單病種單路徑管理。隨后的實踐證明，單一路徑不適應(yīng)復(fù)雜的臨床實際問題，弊端日益顯露：病種納入不盡合理，部分路徑制定不科學(xué)，醫(yī)院內(nèi)部沒有健全的質(zhì)量控制體系，缺乏有效的績效分配方案，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性不高。
　　“單一路徑治療支付方式的固有缺陷不僅沒得到解決，反而出現(xiàn)選擇性納入、出院前納入、減少檢查項目等現(xiàn)象，醫(yī)療質(zhì)量下降，但費用不降反升。”宜陽縣衛(wèi)生局副局長劉跟黨回憶，當(dāng)時的情形是縣域內(nèi)醫(yī)藥費用快速增長，甚至遠遠超過GDP和CPI的增幅。在支付方式改革中，要激發(fā)醫(yī)院自身的活力，就必須讓醫(yī)院有更靈活的路徑選擇。
　　2011年8月，宜陽縣提出A、B、C 3個臨床路徑模式，還權(quán)給醫(yī)生，讓醫(yī)生根據(jù)病人病情選擇治療路徑。然而，自由并不是沒有限制的。宜陽縣衛(wèi)生局規(guī)定各級醫(yī)院、衛(wèi)生院，將患者病種納入A、B、C路徑要嚴(yán)格按照7∶2∶1的比例?！案鶕?jù)統(tǒng)計，兩年來縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)出院患者納入A、B路徑進行治療的占到90%以上?！眲⒏h表示，納入路徑管理的病例，次均住院費用年增長率得到了有效控制，保持在5%～10%，保障了新農(nóng)合資金安全有效運行。
　　■層層考核規(guī)范醫(yī)療行為
　　劉跟黨說，綜合支付制度改革的核心是推動醫(yī)保機構(gòu)成為服務(wù)購買者。每年醫(yī)院提出路徑報價，新農(nóng)合機構(gòu)和醫(yī)院經(jīng)過談判確定最終價格，并和醫(yī)院簽訂服務(wù)合同。針對這188個病種，宜陽縣還專門制定了路徑跳轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院和新農(nóng)合管理辦公室對所有進入B、C路徑的病例進行審查，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)轉(zhuǎn)入，治療費用將由醫(yī)院和醫(yī)生自負(fù)，新農(nóng)合不予支付。“經(jīng)濟處罰很重，醫(yī)生也很怕被通報批評?！币岁柨h人民醫(yī)院兒科主治醫(yī)生肖華慶說。
　　盧潘霞說，病人住進醫(yī)院后，醫(yī)生要按照路徑規(guī)定的內(nèi)容做檢查和治療，出現(xiàn)特殊情況可立即申請調(diào)整。按照規(guī)定，每位醫(yī)師均有進入A路徑的權(quán)限，但進入B路徑或C路徑需科室主任審核授權(quán)。不同病種間的路徑跳轉(zhuǎn)需要經(jīng)過科室主任審核授權(quán)后，才能執(zhí)行。出院時，系統(tǒng)強制通過上級醫(yī)師總審核后，才可以出院。
　　為此，宜陽縣人民醫(yī)院專門成立專家小組和質(zhì)量監(jiān)督考核小組。專家小組制定每個疾病不同分組的入選標(biāo)準(zhǔn)、路徑跳轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)、治愈標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實施情況，并對現(xiàn)有路徑進行技術(shù)評價，提出臨床路徑文本的修訂建議，在診療過程中不斷優(yōu)化臨床路徑；質(zhì)量監(jiān)督考核小組對實施管理的病種每周檢查一次，主要檢查是否存在應(yīng)納入而未納入的情況、路徑執(zhí)行情況、主要質(zhì)量指標(biāo)完成情況，并在院內(nèi)進行公示。
　　肖華慶說：“這些嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)，使得管理更加規(guī)范?！?br /> 　　■醫(yī)生醫(yī)院活力被激發(fā)
　　“以前靠賣藥獲取收入，藥占比最高達到67%?，F(xiàn)在路徑患者藥占比降到30%左右，而手術(shù)、治療及護理等費用占比，由改革前的33%提高到目前的51%，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值得到體現(xiàn)，收入結(jié)構(gòu)漸趨合理。”盧潘霞說，從2012年7月至今，納入綜合支付管理患者占同期出院患者總?cè)藬?shù)的65.5%以上，治療費用結(jié)余率接近5%，“這是醫(yī)院的純利潤”。
　　“每一名納入路徑管理的患者出院，如果實際治療費用與‘一口價’相比有結(jié)余，那么主治醫(yī)生可以獲得結(jié)余部分的10%作為獎勵。”肖華慶說，為充分調(diào)動醫(yī)護人員參與綜合支付制度改革的積極性，宜陽縣人民醫(yī)院規(guī)定結(jié)余部分科室和醫(yī)院“四六”分?？剖曳值降慕Y(jié)余部分，按主管醫(yī)師40%、科主任10%、質(zhì)控員10%、護士長10%、責(zé)任護士10%、其他醫(yī)師10%分配，剩余的10%由科室自主分配用于內(nèi)部獎勵。
　　盧潘霞坦言：“實施綜合支付制度改革后，參合農(nóng)民滿意了，新農(nóng)合資金安全了，一個健全的醫(yī)療環(huán)境建立起來。但目前5%的治療費用結(jié)余與實施藥品零差率前的醫(yī)院收入相差甚遠，要實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，還需要政府的投入保障。”
　　河南省衛(wèi)生廳規(guī)財處副處長謝雙保說，宜陽縣不僅設(shè)計了分類打包支付的新型支付制度，還開展了質(zhì)量、績效、監(jiān)管等方面的改革，醫(yī)院的補償、分配、管理等制度隨之發(fā)生變革，醫(yī)療模式為之改變。目前，河南省40個縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣縣域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)都開始借鑒“宜陽模式”。

（責(zé)任編輯：秋彤）