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□ 廖新波

　　從2009年新醫(yī)改方案出臺(tái)至今，已經(jīng)四年有余，其間我們?cè)卺t(yī)保覆蓋面等方面取得了明顯成績(jī)，但“看病難，看病貴”問(wèn)題仍未得到根本解決。對(duì)此，需要我們認(rèn)真分析、思考。
　　政府尚未明確辦醫(yī)責(zé)任  長(zhǎng)期以來(lái)，在全國(guó)范圍內(nèi)，各級(jí)政府的投入占公立醫(yī)院收入普遍不到10%，因此公立醫(yī)院只能轉(zhuǎn)向市場(chǎng)，通過(guò)擴(kuò)大再生產(chǎn)來(lái)吸引更多患者，通過(guò)大處方、大檢查來(lái)彌補(bǔ)政府補(bǔ)償?shù)牟蛔?，以維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)及發(fā)展壯大。如果單純從市場(chǎng)的角度分析，這么做當(dāng)然很好：政府沒(méi)有投入，公立醫(yī)院還發(fā)展這么快。因此，有人認(rèn)為我們用很少的錢(qián)解決了很多的醫(yī)療問(wèn)題。其實(shí)這是很大的誤區(qū)，即由此引發(fā)的社會(huì)公平缺失導(dǎo)致了因病返貧、因病致貧。而政府要維護(hù)的就是社會(huì)的公平。
　　缺少清晰的理論體系指導(dǎo)  四年多來(lái)，我們進(jìn)行了很多的試點(diǎn)，可都成為“溫室里的花朵”，移植不了。現(xiàn)在，試點(diǎn)仍在繼續(xù)，卻少有在前期基礎(chǔ)上的總結(jié)提高?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出，“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)”?！吨泄仓醒腙P(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》（簡(jiǎn)稱《決定》）更提出，“使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”。由“政府主導(dǎo)”到“政府引導(dǎo)”、市場(chǎng)起決定性作用，筆者理解，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，前者或是指基本醫(yī)療服務(wù)由政府提供，后者則是在這個(gè)基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)社會(huì)資本投資營(yíng)利性和非營(yíng)利性的民營(yíng)醫(yī)院。如何理解“政府引導(dǎo)”這一問(wèn)題，決定著我們接下來(lái)如何進(jìn)行改革：政府是否繼續(xù)辦醫(yī)院？是要辦縣級(jí)及以下醫(yī)院，還是要辦大城市的高端醫(yī)院？還有，如何夯實(shí)“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”？對(duì)于這些問(wèn)題必須加以明確。宿遷賣(mài)了公立醫(yī)院又買(mǎi)回來(lái)、北京朝陽(yáng)醫(yī)院二次議價(jià)、部分醫(yī)院藥房托管等，不是翻來(lái)覆去折騰，就是違背現(xiàn)有政策。而這些也恰恰說(shuō)明了我們的醫(yī)改方向模糊不清，缺乏科學(xué)理論支撐及法律約束。如此，我們的試點(diǎn)注定難以成功，所謂的樣本也無(wú)法走遠(yuǎn)。
　　缺少有效的補(bǔ)償機(jī)制  新醫(yī)改方案和《決定》都提及補(bǔ)償機(jī)制。具體怎么補(bǔ)償？新醫(yī)改方案提出，公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、符合規(guī)定的離退休人員工資、科研費(fèi)用、重大公共事件支出和政策性虧損等由政府財(cái)政提供。但到目前為止，沒(méi)有一家醫(yī)院得到由政府完全按照新醫(yī)改方案所涉及的這六個(gè)方面進(jìn)行的補(bǔ)償。我們現(xiàn)在很多醫(yī)院盲目擴(kuò)張用的并不是政府的錢(qián)，而是去銀行貸的款（雖然已有政策規(guī)定縣級(jí)醫(yī)院不準(zhǔn)貸款，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為），因?yàn)槿绻毁J款建樓，不貸款購(gòu)買(mǎi)高精尖的醫(yī)療設(shè)備，在目前的情況下，醫(yī)院中技術(shù)好的醫(yī)生會(huì)流失，患者也會(huì)用腳投票。
　　公立醫(yī)院改革如今仍缺乏有效的補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)此并沒(méi)有形成系統(tǒng)的改革方案。單就取消15%藥品加成而言，在沒(méi)有出臺(tái)完善的補(bǔ)償機(jī)制下，地方財(cái)政倘若不濟(jì)，對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償不足甚至沒(méi)有補(bǔ)償，醫(yī)院也只能利用其他手段去補(bǔ)償缺失的這部分收入。缺乏有效的補(bǔ)償機(jī)制不僅會(huì)出現(xiàn)行政倫理上的問(wèn)題，還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理上的問(wèn)題。
　　缺少健全的監(jiān)督機(jī)制  目前，我國(guó)的醫(yī)改政策規(guī)定等并不具有法律約束力。各種的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出與投入并沒(méi)有通過(guò)人大的監(jiān)督，這也就導(dǎo)致了政策執(zhí)行中的隨意性和持續(xù)性問(wèn)題。雖然醫(yī)改受益的將是所有的城鄉(xiāng)居民，也包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員，但在現(xiàn)實(shí)中，我們的醫(yī)改政策并不由城鄉(xiāng)居民、醫(yī)護(hù)人員參與制定，而是由政府制定。作為一項(xiàng)受眾為全體城鄉(xiāng)居民的政策，就應(yīng)當(dāng)接受全體人民的監(jiān)督。各級(jí)人民代表應(yīng)該充分發(fā)揮作用，行使人民代表的權(quán)利，履行義務(wù)，監(jiān)督醫(yī)改政策的制定以及各項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)的實(shí)際落實(shí)情況，特別是政府的投入與補(bǔ)償，在為政府醫(yī)改工作施加壓力的同時(shí)，也為醫(yī)改工作注入動(dòng)力。除了宏觀層面上的人大監(jiān)督，微觀層面上的諸如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、藥品安全等，都需要建立相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制。
　　缺少科學(xué)的評(píng)價(jià)體系  不管是宿遷，還是神木、子長(zhǎng)、府谷；不管是遼寧的醫(yī)院重組，還是安徽模式；不管是北京友誼醫(yī)院，還是港大深圳醫(yī)院，這些政策和樣本哪一個(gè)值得學(xué)習(xí)，哪一個(gè)不值得，關(guān)鍵在評(píng)估，而且是實(shí)實(shí)在在的評(píng)估，而非政治傾向的評(píng)估。這就更需要建立包括短期、中期和長(zhǎng)期的科學(xué)的評(píng)估體系。科學(xué)的評(píng)估體系有利于我們糾正改革道路與目標(biāo)之間的錯(cuò)位，及時(shí)做出調(diào)整，避免走彎路。當(dāng)然，科學(xué)的評(píng)估需要用數(shù)據(jù)說(shuō)話。
　　李克強(qiáng)總理在去年兩會(huì)期間表示，改革進(jìn)入深水區(qū)，再深的水也得趟。近日他又曾有強(qiáng)調(diào)，必須敢于打破固有利益格局。對(duì)于我國(guó)已進(jìn)入深水區(qū)的醫(yī)改而言，從辦醫(yī)責(zé)任，到理論體系指導(dǎo)，再到補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制、評(píng)價(jià)體系，一環(huán)緊扣一環(huán)。只有以更大決心沖破思想觀念的束縛、突破利益固化的藩籬，將這一環(huán)環(huán)加以明確、理順、建立、執(zhí)行，并且持續(xù)下去，醫(yī)改才有可能昂首前進(jìn)，讓發(fā)展成果更多更公平地惠及全體人民。
　　（作者系廣東省衛(wèi)計(jì)委副主任）

（責(zé)任編輯：秋彤）