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□ 江  山

　　《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》（以下簡稱《決定》）提出：“使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”。應當說，這一重大理論觀點是黨的十八屆三中全會精神的精髓之一。那么，中國醫(yī)改應如何落實這一精神？
　　客觀認識醫(yī)改現(xiàn)狀
　　習近平總書記指出：“經(jīng)過20多年實踐，我國社會主義市場經(jīng)濟體制已經(jīng)初步建立，但仍存在不少問題，主要是市場秩序不規(guī)范，以不正當手段謀取經(jīng)濟利益的現(xiàn)象廣泛存在；生產(chǎn)要素市場發(fā)展滯后，要素閑置和大量有效需求得不到滿足并存；市場規(guī)則不統(tǒng)一，部門保護主義和地方保護主義大量存在；市場競爭不充分，阻礙優(yōu)勝劣汰和結構調(diào)整，等等?！边@些問題在我國的醫(yī)藥衛(wèi)生和醫(yī)療保險領域同樣存在，主要表現(xiàn)在以下幾點：
　　1．由于政府對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行基本“包養(yǎng)”（基本建設、醫(yī)療設施和人員工資均由政府投資）和“包辦”（對人、財、物實行嚴格管制）政策，基層醫(yī)務人員缺少工作積極性，基層由政府投資新建的病房、新購的醫(yī)療設施和新招的人力等資源利用效率不高，基層醫(yī)療機構患者門可羅雀，大醫(yī)院卻人滿為患。政府對醫(yī)療市場尤其是對基層醫(yī)療市場干預過多，導致“要素閑置和大量有效需求得不到滿足并存”現(xiàn)象在醫(yī)療市場中十分突出。
　　2．由于政府部門受保護主義的影響，我國的基本醫(yī)療保險一直由各地社會醫(yī)保經(jīng)辦機構壟斷，參保人沒有選擇的自由。有些地方的大病醫(yī)療保險雖然表面上是由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，但實際上也是由社會醫(yī)保機構控制。這種做法的結果是“市場競爭不充分，阻礙優(yōu)勝劣汰”。沒有“優(yōu)勝劣汰”哪來的市場配置資源效率？所以，盡管各級政府對醫(yī)保的投資力度逐年加大，報銷比例也在逐年提高，可是大多數(shù)參保人的實際看病負擔未見明顯減輕。
　　3．長期以來，民營醫(yī)療機構享受不到公立醫(yī)療機構所享受的財政補償、土地使用、稅收減免和醫(yī)保定點等優(yōu)惠政策，讓兩者不在同一起跑線上，這顯然是“市場秩序不規(guī)范”和“市場規(guī)則不統(tǒng)一”，因此難以實現(xiàn)公平、公正的市場競爭，真正的多元化辦醫(yī)格局也就無法實現(xiàn)。
　　不難看出，“看病難，看病貴”正是由于政府干預過多，加之市場不規(guī)范，使市場在資源配置中不能起決定性作用所致。所以《決定》強調(diào)，“必須積極穩(wěn)妥從廣度和深度上推進市場化改革，大幅度減少政府對資源的直接配置，推動資源配置依據(jù)市場規(guī)則、市場價格、市場競爭實現(xiàn)效益最大化和效率最優(yōu)化?！贬t(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥市場同樣不能例外。
　　正確理解“公益性”與“市場化”的關系
　　也許有人認為，醫(yī)療衛(wèi)生市場與其他市場的不同之處在于更注重公益性，所以只能由政府來主導（即行政化）。也就是把“公益性”與“市場化”看成是水火不容的關系。如果這種理論觀點成立的話，那么“使市場在資源配置中起決定性作用”的定位就會被排除在醫(yī)療衛(wèi)生服務領域之外。
　　而實際上，通過政府購買服務+公平、充分的市場競爭方式，能將公益性事業(yè)做得更好。比如為貧困地區(qū)的老百姓修橋、鋪路、建學校，這些都是“公益性”事業(yè)，政府可以出資，但沒有必要必須由國有建筑企業(yè)去承建。而應通過公平、充分的市場競爭，在所有建筑企業(yè)中選擇能提供質優(yōu)價廉產(chǎn)品和服務的企業(yè)購買服務。醫(yī)療衛(wèi)生領域同樣是這樣，可由政府出資，通過購買醫(yī)療衛(wèi)生服務（即全民健康保險）及公平、充分的市場競爭，利用所有醫(yī)療衛(wèi)生機構的資源，為百姓提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。所以“公立”≠“公益”，政府包辦必然導致低效率。
　　以上分析可見，“公益性”并不排斥“市場化”。我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制必須與社會主義市場經(jīng)濟體制融為一體，這樣才能大幅度提高政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投資效率，將醫(yī)療衛(wèi)生這一公益性事業(yè)做得更好。
　　真正落實 “管辦分離”
　　《決定》要求“必須切實轉變政府職能，深化行政體制改革，創(chuàng)新行政管理方式，增強政府公信力和執(zhí)行力，建設法治政府和服務型政府?！币恢币詠恚酸t(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)實行了“管辦分離”外，我國的醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險機構都是管辦合一：政府既舉辦醫(yī)療和醫(yī)保，又監(jiān)管醫(yī)療和醫(yī)保。這種既當“裁判員”又當“運動員”的政府“兩醫(yī)”（即醫(yī)療和醫(yī)保）管理體制，其市場規(guī)則必然無公正、公平性可言，因此也就沒有市場資源配置的效益最大化和效率最優(yōu)化。
　　要實行“管辦分離”，關鍵是在解除“兩醫(yī)”的“老子”與“兒子”關系的同時政府要放權。要讓所有（包括公立和民營）醫(yī)療機構和所有（包括社會和商業(yè)）醫(yī)保經(jīng)辦機構成為獨立的法人實體，讓其自主經(jīng)營和自我發(fā)展，并營造公平的市場競爭環(huán)境。政府應向公立醫(yī)療機構和社會醫(yī)保經(jīng)辦機構實實在在放權。公立醫(yī)療機構和社會醫(yī)保經(jīng)辦機構可實行經(jīng)理人制度，向社會公開招聘管理者。政府的責任是依法管好公立醫(yī)療機構和社會醫(yī)保經(jīng)辦機構的兩件事：一是為民眾監(jiān)督醫(yī)療和醫(yī)保服務質量（包括實行藥品和服務項目的最高限價）；二是確保國有資產(chǎn)不流失。
　　重視醫(yī)保支付方式改革與創(chuàng)新
　　《決定》要求“改革醫(yī)保支付方式”。因為要讓中國13億人民人人病有所醫(yī)，全民醫(yī)保是關鍵，而為全民醫(yī)保保駕護航的是科學的醫(yī)保支付方式。尤其是當醫(yī)療和醫(yī)保服務實行市場化后，應用科學的醫(yī)保支付方式更為重要。因為無論是公立還是民營醫(yī)療機構，無論是社會還是商業(yè)保險經(jīng)辦機構，要生存和發(fā)展就必須創(chuàng)收。那么，它們就有可能利用醫(yī)療服務中“醫(yī)患信息不對稱”和醫(yī)保服務中“第三方付費”的特點，通過為患者提供過度服務和醫(yī)患合謀套取醫(yī)?；鸬仁侄芜`規(guī)創(chuàng)收。這必然會增加患者的經(jīng)濟負擔和醫(yī)?；鹆魇У娘L險。控制這些風險的唯一選擇，就是利用全民醫(yī)保的平臺，應用科學的醫(yī)保支付方式（包括按項目付費、按單元付費、總額預付、按病種付費和按人頭付費等）。除需要有科學的操作方法外，要實現(xiàn)這一目的，還需要有科學的配套措施。

（責任編輯：秋彤）