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——近距離看紹興醫(yī)改（下）

□本報(bào)記者  韓  璐  李水根□

　　在全面開展基層綜合改革的基礎(chǔ)上，2012年，紹興市在浙江省又率先拉開了以藥品零差率銷售為核心的公立醫(yī)院綜合改革序幕。當(dāng)?shù)氐母母镎哂幸粋€(gè)共識(shí)：公立醫(yī)院改革需要多部門同時(shí)發(fā)力，發(fā)改委、財(cái)政、人社、衛(wèi)生等部門的改革方案必須同步出臺(tái)，確保改革既不增加百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)，又能保障醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
　　■補(bǔ)償方案將醫(yī)院起跑線基本拉平
　　2012年9月12日，紹興市在省內(nèi)率先實(shí)施以藥品零差率銷售為核心的公立醫(yī)院綜合改革，市級(jí)、縣（市）級(jí)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全覆蓋。時(shí)任紹興市市長(zhǎng)錢建民提出，改革按照“一平二增三提高”的總體思路進(jìn)行，即調(diào)降總量基本平衡，適當(dāng)增加醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)?；鹬Ц端?，提高公立醫(yī)院活力、輻射力和群眾滿意度。
　　浙江省紹興市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)王宏達(dá)說，在市級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售前，紹興市對(duì)藥品價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷政策的調(diào)整方案進(jìn)行了測(cè)算，特別就價(jià)格調(diào)整后患者醫(yī)藥費(fèi)用情況進(jìn)行了重點(diǎn)測(cè)算。紹興市共有市級(jí)公立醫(yī)院8家，2011年總收入17.84億元，藥品收入占比44.38%，西藥差價(jià)率為15.39%。調(diào)整方案以增減平衡為原則，以2011年藥品差價(jià)為基礎(chǔ)，希望通過提高手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診察費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入。
　　“醫(yī)院等級(jí)、專家等級(jí)、手術(shù)難度、護(hù)理等級(jí)越高，價(jià)格漲幅越大。”王宏達(dá)說，依據(jù)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的原則，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與引導(dǎo)合理就醫(yī)得以兼顧。
　　但初步調(diào)整服務(wù)價(jià)格后，各家醫(yī)院的補(bǔ)償率差別很大。婦幼保健院和口腔醫(yī)院等以技術(shù)勞務(wù)服務(wù)為主的醫(yī)院，補(bǔ)償率能達(dá)160%；紹興市人民醫(yī)院等綜合性醫(yī)院，補(bǔ)償率在80%左右；中醫(yī)院、傳染病?？漆t(yī)院和精神病?？漆t(yī)院，由于藥品使用比例較高，補(bǔ)償率僅在50%左右。
　　為此，物價(jià)部門決定對(duì)中醫(yī)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行較大幅度的調(diào)整，如省級(jí)名醫(yī)門診診療費(fèi)調(diào)整為30元，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)調(diào)整為70元；乙類、丙類法定報(bào)告?zhèn)魅静∽o(hù)理加收特殊疾病護(hù)理費(fèi)10元/床日。財(cái)政部門也額外對(duì)中醫(yī)、傳染、精神等專科醫(yī)院按照15元/床日的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助。
　　紹興市衛(wèi)生局計(jì)劃財(cái)務(wù)處副處長(zhǎng)雷鳴介紹，最終確定的補(bǔ)償方案使各家醫(yī)院2011年藥品差價(jià)的90%得到彌補(bǔ)。調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，財(cái)政對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行托底，同時(shí)實(shí)施以總額預(yù)付為主要形式的支付方式改革，適當(dāng)擴(kuò)大參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)病人合理就診。
　　王宏達(dá)認(rèn)為，加大財(cái)政保障是改革得以順利推進(jìn)的關(guān)鍵一環(huán)。財(cái)政不僅對(duì)醫(yī)務(wù)人員社會(huì)保障繳費(fèi)及離退休經(jīng)費(fèi)實(shí)行按實(shí)補(bǔ)助，對(duì)公立醫(yī)院提供的公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品以購(gòu)買服務(wù)的形式進(jìn)行補(bǔ)助，同時(shí)更在原有基礎(chǔ)上，每年增加約2000萬元的鼓勵(lì)性補(bǔ)償。因政策調(diào)整造成基本醫(yī)保補(bǔ)償出現(xiàn)赤字的醫(yī)院，由財(cái)政予以保障。綜合改革實(shí)施以來，所有公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況良好，達(dá)到改革預(yù)期。
　　■財(cái)政補(bǔ)助發(fā)揮管控和激勵(lì)作用
　　但是，財(cái)政每年投入的2000萬元鼓勵(lì)性補(bǔ)償資金，并不是直接按照核定基數(shù)分配到8家市級(jí)醫(yī)院。王宏達(dá)表示，在積極補(bǔ)償公立醫(yī)院的同時(shí)，財(cái)政補(bǔ)助還要發(fā)揮對(duì)醫(yī)院成本和效率的管控和激勵(lì)作用，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性。
　　今年7月，紹興市衛(wèi)生局、財(cái)政局、人社局聯(lián)合下發(fā)市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)績(jī)效考核辦法。該辦法規(guī)定，社會(huì)公益、費(fèi)用控制、醫(yī)保管理、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、財(cái)務(wù)管理、創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，被分解成43項(xiàng)指標(biāo)，以百分制量化考核。比如在費(fèi)用控制方面，嚴(yán)格規(guī)定門急診均次費(fèi)用和住院均次費(fèi)用實(shí)現(xiàn)絕對(duì)零增長(zhǎng)（不剔除物價(jià)上漲因素），并對(duì)8家醫(yī)院藥占比、抗菌藥物占比、基藥使用比例及醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用占比都分別作出明確規(guī)定?！皬倪^去幾個(gè)月的情況來看，院長(zhǎng)們感到壓力很大，因?yàn)樵O(shè)定的考核目標(biāo)值‘踮起腳尖才夠得著’?！蓖鹾赀_(dá)說。
　　據(jù)介紹，年度績(jī)效考核分4個(gè)等級(jí)，90分及以上為A級(jí)，75分～89分為B級(jí)，60分～74分為C級(jí)，60分以下為D級(jí)。評(píng)分為A級(jí)的，財(cái)政鼓勵(lì)性補(bǔ)助按原分配基數(shù)的105%予以補(bǔ)償，醫(yī)院績(jī)效工資發(fā)放總額提高10%，領(lǐng)導(dǎo)班子績(jī)效可提高15%。評(píng)分為B級(jí)的，財(cái)政鼓勵(lì)性補(bǔ)助按100%予以補(bǔ)償，醫(yī)院績(jī)效工資可以按照原水平發(fā)放。評(píng)分等級(jí)為C和D的，財(cái)政鼓勵(lì)性補(bǔ)助只能分別按95%和85%予以補(bǔ)償，醫(yī)院績(jī)效工資則按照原總額的95%和85%發(fā)放。連續(xù)兩年不合格的，對(duì)醫(yī)院相關(guān)責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)予以免職?！澳壳埃^大部分醫(yī)院評(píng)分能達(dá)到良好以上，但也有少數(shù)剛過及格線?！蓖鹾赀_(dá)說。
　　在補(bǔ)償機(jī)制“指揮棒”的引導(dǎo)下，紹興市醫(yī)藥費(fèi)用得到有效控制。在連續(xù)3年實(shí)現(xiàn)二級(jí)以上公立醫(yī)院住院、門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，今年該市市級(jí)醫(yī)院門診均次費(fèi)用下降2.11%，出院均次費(fèi)用接近零增長(zhǎng)，平均住院床日減少0.73天。2013年上半年，該市新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到58.4%，醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用占比85.1%，均列全省第一。
　　■醫(yī)院政策導(dǎo)向須和醫(yī)改一致
　　外部補(bǔ)償模式發(fā)生變化后，公立醫(yī)院也開始探索適應(yīng)改革的內(nèi)部績(jī)效管理模式，完善分配激勵(lì)機(jī)制。紹興市人民醫(yī)院院長(zhǎng)郭航遠(yuǎn)表示，告別以藥補(bǔ)醫(yī)之后，要想調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，讓醫(yī)院平穩(wěn)走上回歸公益性的道路，績(jī)效分配的導(dǎo)向必須和醫(yī)改導(dǎo)向一致。
　　該院確定，臨床科室績(jī)效工資由效率指標(biāo)、效益指標(biāo)和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效組成。其中，效率指標(biāo)即工作量考核，占全部績(jī)效的60%；效益指標(biāo)即成本控制，占20%；獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效則與患者滿意度、平均住院日、平均住院均次費(fèi)用、藥品使用比例、百元耗材使用比例、基藥使用比例以及醫(yī)療安全質(zhì)量等綜合考核組成，占20%。在臨床醫(yī)生效率指標(biāo)方面，危重疑難病例救治獎(jiǎng)勵(lì)比普通病例救治高出3倍~4倍，真正體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值。
　　在郭航遠(yuǎn)看來，取消藥品加成以后，醫(yī)院不能完全指望由政府為政策性虧損買單?！爸?，醫(yī)院每年的藥品差價(jià)收入大概有4800萬元，實(shí)行零差率后，外部補(bǔ)償政策的調(diào)整大約可以彌補(bǔ)4200萬元。余下的600萬元虧損，需要醫(yī)院通過精細(xì)化管理、降低醫(yī)院運(yùn)行成本來化解?！?br /> 　　市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革運(yùn)行1年來，在績(jī)效政策的導(dǎo)向下，該院基藥使用比例由12.12%上升到13.75%，門診藥品比例、住院藥品比例、抗生素使用比例分別下降了8.36%、7.48%和2.33%；平均住院日從2012年的10.1天下降到2013年的9.7天，出院病人平均費(fèi)用下降了2.8%；醫(yī)務(wù)人員收入比改革前上升了3.42%；病人滿意度由改革前的92.7%上升到2013年的97.1%。

（責(zé)任編輯：秋彤）