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□　孟慶義

　　某日凌晨，一老年男姓患者在妻子、女兒陪伴下來到急診?；颊哳^暈、大汗、乏力、一過性言語不清，測血壓正常，問診有糖尿病史，心電圖檢查前，血糖4.5毫摩爾/升?；颊吒邢轮苑α?，做完心電圖后，癥狀完全緩解。原來他在急診候診時吃了兩個小面包！
　　這是一個典型的低血糖病例，在臨床上經(jīng)常會遇到低血糖的患者，對低血糖的處理需爭分奪秒，筆者總結出幾大要點，供參考。
　　要點1 有糖尿病史的患者，出現(xiàn)昏迷，首先應考慮是否低血糖。故快速測血糖是第一要務，發(fā)現(xiàn)血糖降低應立即輸高滲糖。如無條件快速測血糖，有學者建議先推注50毫升50%的高滲糖，理由是這對低血糖昏迷有救命作用，但對糖尿病酮癥酸中毒等高血糖相關昏迷影響有限。
　　要點2 人體內(nèi)糖貯存形式是糖原（肝糖原和腎糖原），機體出現(xiàn)低血糖，意味著糖的貯存庫已空虛；輸高滲糖后低血糖昏迷患者，腦組織利用糖后，可很快清醒。但需注意所輸有限的糖將很快用完，可再發(fā)低血糖甚至昏迷，故輸葡萄糖應持續(xù)較長時間，以利機體合成和補足已虧空的糖原。
　　要點3 低血糖昏迷患者如持續(xù)4小時，就可發(fā)生“去大腦皮層”，即低血糖昏迷，此時再給糖，患者可能繼續(xù)處于昏迷狀態(tài)。故低血糖昏迷的處理，應爭分奪秒。
　　要點4 機體除糖原外，還有一個糖的貯存庫——胃腸道。故對于低血糖患者，“吃頓飽飯”是最有效、最方便、最簡單、最持久的治療方法。低血糖患者離院前應叮囑患者“吃頓飽飯”。
　　要點5 在人體所有內(nèi)分泌激素中，只有胰島素是降低血糖，其他激素都是升高血糖的。故臨床處理低血糖時，除給高滲糖外，可根據(jù)情況選用糖皮質激素、胰高血糖素等，甚至腎上腺素，但禁忌用β受體阻滯劑。
　　要點6 注意無癥狀性低血糖。低血糖除直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能外，尚通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)交感神經(jīng)興奮，如心悸、震顫、蒼白、出汗等。該組癥狀由β2腎上腺能受體受刺激而介導，無癥狀性低血糖患者往往伴有β2腎上腺能信號通路功能異常。
　　要點7 對清醒患者應首選進食。理由之一是胃腸蠕動致迷走神經(jīng)興奮性增高，可部分緩解低血糖所致交感興奮癥狀。故一旦確認出現(xiàn)低血糖的癥狀，應立即進食含20～30克糖類的食物或口服糖水，而不必每次發(fā)作時均做血糖檢測，但進食量過多可致發(fā)作后高血糖。
　　要點8  對昏迷患者，中樞神經(jīng)細胞本身能量無貯備，幾乎完全依賴于血糖提供，且腦細胞對葡萄糖的利用無需外周胰島素參與。中樞神經(jīng)每小時約消耗6克葡萄糖，低血糖癥時腦細胞能量來源減少，會很快出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或稱神經(jīng)低血糖。通常用50%葡萄糖40毫升靜注，10%葡萄糖液維持。
　　要點9 口服降糖藥，尤其是磺脲類等長效藥物，如氯磺丙脲或格列本脲所致低血糖，補糖應至少持續(xù)2～3天，過早停止可致再發(fā)低血糖。
　　要點10 肝臟病患者易發(fā)低血糖。糖的貯備庫中，肝糖原占很大比重。肝病時糖原貯備減少，對血糖的調(diào)節(jié)作用下降，故血糖波動增大。即多給點糖，血糖急劇升高；多用點胰島素，血糖會迅速下降。另外有些低血糖患者后來被證實為患有肝癌。
　　要點11 高血糖后可出現(xiàn)低血糖，稱為Somogyi反應，它使糖尿病病情惡化，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒。反復發(fā)作的低血糖可減少低血糖發(fā)作的警覺癥狀，促發(fā)無察覺性低血糖產(chǎn)生；低血糖昏迷分泌物或異物誤吸入氣管易造成肺部感染。
　　要點12 心臟并發(fā)癥是低血糖猝死的最常見原因。低血糖發(fā)作致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，心率加快，但極少數(shù)患者反而合并竇緩，其他多種心律失常等亦可發(fā)生。伴冠心病者常因低血糖發(fā)作而誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死，但常因為有糖尿病神經(jīng)病變或年老對疼痛反應減弱而屬無痛性心肌梗死，易被忽視。
　　（作者單位：解放軍總醫(yī)院急診科）

（責任編輯：秋彤）