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□本報(bào)記者 孔令敏 閆 龑 陳 飛□

　　十八屆三中全會(huì)《決定》提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。很多細(xì)心的業(yè)界人士表示，《決定》將過(guò)去的“協(xié)調(diào)”推進(jìn)變?yōu)椤敖y(tǒng)籌”推進(jìn)，詞匯悄然變化的背后意味著醫(yī)改各部門(mén)、各領(lǐng)域之間的整體推進(jìn)力度將進(jìn)一步加大。
　　■統(tǒng)籌：從更高層面加以推進(jìn)
　　從“協(xié)調(diào)”到“統(tǒng)籌”，絕非僅僅是簡(jiǎn)單的詞匯變化，在云南省人大常委會(huì)教科文衛(wèi)工作委員會(huì)主任陳覺(jué)民看來(lái)，部門(mén)之間的平行推進(jìn)叫“協(xié)調(diào)”，從上到下推進(jìn)叫“統(tǒng)籌”。作為一項(xiàng)重要的社會(huì)領(lǐng)域綜合改革，進(jìn)入深水區(qū)的醫(yī)改越來(lái)越注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，僅靠協(xié)調(diào)，力度顯然不夠，必須從更高的層面加以統(tǒng)籌推進(jìn)。
　　新一輪醫(yī)改啟動(dòng)后，各級(jí)政府基本都成立了醫(yī)改辦公室。安徽省蕪湖市衛(wèi)生局局長(zhǎng)何思忠認(rèn)為，這些辦公室總體來(lái)說(shuō)還是松散型機(jī)構(gòu)，難以起到強(qiáng)有力的整體推進(jìn)作用。在醫(yī)改推進(jìn)中，各部門(mén)、各地區(qū)因改革力度不同，有的推進(jìn)快，有的進(jìn)展慢，有些相關(guān)政策已成為改革先行者的阻力?！敖y(tǒng)籌”就是大家都要齊步走、一體化推進(jìn)，這意味著醫(yī)改將進(jìn)一步明確管理部門(mén)責(zé)權(quán)，再上一個(gè)管理新層級(jí)。
　　如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)改統(tǒng)籌推進(jìn)，北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鐘東波認(rèn)為，從既往經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)實(shí)可能來(lái)看，有3種可能的途徑：推進(jìn)大部制，能整合的盡量整合；讓國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在整體設(shè)計(jì)、系統(tǒng)規(guī)劃、監(jiān)督指導(dǎo)等方面發(fā)揮更大作用；將統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)改職能，納入即將成立的中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組。
　　鐘東波認(rèn)為，無(wú)論選擇3種途徑中的哪一種，統(tǒng)籌推進(jìn)的改革思路都與《決定》確定的全面深化改革的主題和指導(dǎo)思想相一致，與習(xí)近平總書(shū)記在關(guān)于《決定》說(shuō)明中提出的 “堅(jiān)持從大局出發(fā)考慮問(wèn)題，全面深化改革需要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和整體謀劃，加強(qiáng)各項(xiàng)改革的關(guān)聯(lián)性、系統(tǒng)性、可行性研究”的改革決心和信心一脈相承。
　　■醫(yī)保：激發(fā)醫(yī)院“內(nèi)生”動(dòng)力
　　鐘東波認(rèn)為，在醫(yī)改“四梁八柱”中，各項(xiàng)制度在統(tǒng)籌推進(jìn)中的作用并不相同，有的更主動(dòng)、更積極、更具推動(dòng)力，醫(yī)療保障就是其中之一。如果能把醫(yī)保體系經(jīng)濟(jì)杠桿的作用充分發(fā)揮出來(lái)，下一步醫(yī)改在整合深度、推行力度上都會(huì)得到拓展和增強(qiáng)。
　　鐘東波認(rèn)為，醫(yī)療保障首先是一項(xiàng)衛(wèi)生籌資制度，是其他各項(xiàng)衛(wèi)生改革推進(jìn)的物質(zhì)基礎(chǔ)。醫(yī)改核心目標(biāo)要通過(guò)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和醫(yī)患雙方行為的合理改變來(lái)實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保障制度對(duì)于這兩方面都具有基礎(chǔ)性的重大影響力。
　　在優(yōu)化資源配置、提高宏觀效率方面，鐘東波認(rèn)為，醫(yī)保可以發(fā)揮3個(gè)方面的作用：通過(guò)報(bào)銷(xiāo)政策，比如強(qiáng)制轉(zhuǎn)診、起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)目錄等設(shè)定，合理調(diào)控患者的需求，引導(dǎo)資源向基層流動(dòng)，逐步形成分級(jí)診療模式；隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提升，通過(guò)逐步提高籌資水平，將康復(fù)護(hù)理等延續(xù)性服務(wù)項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)范圍或通過(guò)開(kāi)設(shè)老年護(hù)理保險(xiǎn)等形式，把康復(fù)、護(hù)理服務(wù)體系發(fā)展壯大起來(lái)；科學(xué)的支付方式改革可推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，發(fā)展日間手術(shù)等更富有成本效益的服務(wù)，打通醫(yī)療和預(yù)防通道，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)功能，推進(jìn)大型醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立起縱向聯(lián)動(dòng)的合作關(guān)系。
　　在合理引導(dǎo)行為、提高微觀效率方面，鐘東波認(rèn)為，通過(guò)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、信息披露、醫(yī)療服務(wù)行為審核等措施，醫(yī)保還可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)、提高內(nèi)部管理效率。
　　鐘東波認(rèn)為，與直接的行政手段相比，醫(yī)保作為經(jīng)濟(jì)杠桿，可以形成內(nèi)在的利益機(jī)制，提供一個(gè)強(qiáng)大的“內(nèi)生”動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)以更少的資源達(dá)到同等甚至更好健康水平的政策效果，其作用遠(yuǎn)比行政手段更為有效、更為持久。
　　■醫(yī)療：信息化支撐資源整合
　　醫(yī)療資源配置不均、優(yōu)質(zhì)資源過(guò)度集中等問(wèn)題一直廣受詬病。北京大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉認(rèn)為，要解決這些難題，關(guān)鍵在于整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。目前，北京、上海等大城市正在不斷探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以北京大學(xué)人民醫(yī)院為例，目前已經(jīng)與全國(guó)312家醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了醫(yī)療服務(wù)共同體。
　　《決定》提出，充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。上海市醫(yī)改辦副主任許速認(rèn)為，短短一句話(huà)代表了通過(guò)信息技術(shù)把優(yōu)質(zhì)資源延伸到不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、進(jìn)行資源縱向整合的衛(wèi)生發(fā)展機(jī)制。實(shí)踐證明，建立在高科技含量及技術(shù)支撐基礎(chǔ)上的資源配置效率更高，下一階段醫(yī)改應(yīng)著力通過(guò)信息化，改變我國(guó)原有的公共衛(wèi)生和醫(yī)療資源配置狀況，并建立起全新的管理模式。
　　這一改革思路在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐中同樣適用。王杉說(shuō)，在北大人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)共同體內(nèi)，大醫(yī)院專(zhuān)家通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診等技術(shù)手段，可以為基層疑難重癥患者會(huì)診，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉；基層醫(yī)務(wù)人員通過(guò)視頻系統(tǒng)，可以與人民醫(yī)院的專(zhuān)家進(jìn)行多點(diǎn)對(duì)多點(diǎn)的討論，真正實(shí)現(xiàn)以全科醫(yī)師需求為主導(dǎo)、基于臨床實(shí)際問(wèn)題的繼續(xù)教育培訓(xùn)新模式。
　　國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心主任孟群介紹，近年來(lái)，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生信息化工作越來(lái)越重視，最近3年的國(guó)家財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)投入接近100億元，正在建設(shè)國(guó)家、省、區(qū)域（地市或縣級(jí)）三級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)，同時(shí)，居民健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)、電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)、人口健康基礎(chǔ)信息庫(kù)三大數(shù)據(jù)庫(kù)的建立也在不斷完善之中。
　　孟群說(shuō)，三大數(shù)據(jù)庫(kù)將逐步打通三級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)之間的壁壘，支撐基層和城市患者實(shí)現(xiàn)健康檔案的實(shí)時(shí)調(diào)閱，支持不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)及遠(yuǎn)程會(huì)診工作的開(kāi)展。屆時(shí)，病人無(wú)論到哪里看病，都可以通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)就診記錄共享，從而進(jìn)一步促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)、推動(dòng)政府科學(xué)配置醫(yī)療資源。
　　■公衛(wèi)：“大衛(wèi)生”概念亟待強(qiáng)化
　　《決定》提出，要加強(qiáng)區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，這里的整合應(yīng)包含三層含義：目前公共衛(wèi)生體系內(nèi)部，主要是各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)的資源整合；衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生等部門(mén)相關(guān)的資源整合；衛(wèi)生部門(mén)與健康相關(guān)部門(mén)的資源整合。
　　劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，目前，醫(yī)療與疾控資源“不太搭界”，已成為公共衛(wèi)生的突出問(wèn)題。公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)的日常業(yè)務(wù)有著明顯區(qū)別，前者針對(duì)群體、是預(yù)防，后者針對(duì)個(gè)體、是治療，但要維護(hù)公眾健康，兩者必須緊密結(jié)合。
　　由于老百姓日常接觸的主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，醫(yī)院在傳染病早發(fā)現(xiàn)、慢性病早預(yù)防中應(yīng)發(fā)揮關(guān)鍵作用，特別是對(duì)于日益嚴(yán)重的慢性病“井噴”狀況，在現(xiàn)有的就醫(yī)習(xí)慣下，疾控機(jī)構(gòu)可以說(shuō)是鞭長(zhǎng)莫及、孤掌難鳴，亟須廣大醫(yī)生憑借專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，在公共衛(wèi)生中發(fā)揮引領(lǐng)作用，并通過(guò)醫(yī)改不斷深化，進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生服務(wù)職能，這也是公立醫(yī)院公益性的重要體現(xiàn)。
　　影響居民健康的危險(xiǎn)因素涉及農(nóng)業(yè)、工業(yè)、交通、環(huán)保等多個(gè)行業(yè)，劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，特別是在人口流動(dòng)性加劇的情況下，部門(mén)之間、區(qū)域之間的資源整合與協(xié)調(diào)更加重要。當(dāng)前與公眾健康密切相關(guān)的食品藥品安全、環(huán)境污染等問(wèn)題，都需要跨部門(mén)合作才能解決，雖然這一改革思路已成為社會(huì)共識(shí)，但如何建立起一個(gè)有效的部門(mén)統(tǒng)籌協(xié)作機(jī)制尚不明確。
　　劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，醫(yī)改實(shí)踐證明，推進(jìn)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)有責(zé)任通過(guò)主動(dòng)溝通、協(xié)調(diào)，推進(jìn)“大衛(wèi)生”概念的強(qiáng)化。在一些大城市，不妨嘗試建立人民健康委員會(huì)，統(tǒng)籌各相關(guān)部門(mén)的公共衛(wèi)生職責(zé)，在重大決策中提前考慮公共衛(wèi)生服務(wù)的需求。

（責(zé)任編輯：秋彤）