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——訪中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院副院長石遠凱教授

□ 本報記者  朱國旺

　　日前，第十四屆吳階平-保羅·楊森醫(yī)學藥學獎在京頒發(fā)，第一個登上領(lǐng)獎臺的是中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院副院長、內(nèi)科主任石遠凱教授。這一獎項是對他長期從事惡性腫瘤的內(nèi)科治療、抗腫瘤新藥臨床試驗和相關(guān)的轉(zhuǎn)化性研究工作的肯定。在接受本報記者采訪時，石遠凱教授對我國腫瘤內(nèi)科治療的現(xiàn)狀、進展、方向熟稔于胸，他縱論臨床進展、面臨的挑戰(zhàn)等話題，并認為，未來內(nèi)科治療仍是抗腫瘤的主流治療方法，隨著治療方法的快速發(fā)展，它扮演的角色將更加重要。
　　腫瘤發(fā)生的復雜性導致療效欠佳 
　　在談到無論是在我國還是在全球，腫瘤的治療雖然已經(jīng)發(fā)展多年，但效果卻并不盡如人意時，石遠凱說，與其他慢性非感染性疾病如心血管病、糖尿病等相比，惡性腫瘤的療效確實有很大差距。因為腫瘤是一類疾病，而不是一個疾病。人體從頭到腳各個地方都可能發(fā)生惡性腫瘤。即使是同一種惡性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展甚至轉(zhuǎn)歸的整個過程，個體的差異或者異質(zhì)性都非常大，這種異質(zhì)性就決定了腫瘤的治療是一個非常復雜的問題。一位前輩曾說過：如果能夠把腫瘤的問題全部搞清楚，意味著把生命的奧秘就全部搞清楚了。石遠凱說，最近有基因、信號傳導通路、分子靶點等領(lǐng)域的新研究不斷出現(xiàn)，雖然取得一些重要進展，但實際上更讓人感覺到惡性腫瘤比原來想象的還要復雜，攻克更加困難。
　　腫瘤的防控是一個系統(tǒng)工程。做到對腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療與患者的預(yù)后和治療效果有密切關(guān)系。晚期惡性腫瘤的治療效果都非常差，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)，在早期給患者恰當及時的治療，治療效果就會好很多。石遠凱說，現(xiàn)在最大的困難就在于對惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)率還不是太高，因為很多腫瘤早期沒有特異的癥狀和體征，或者說我們現(xiàn)在還缺乏提高早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的方法，所以治療起來相對較難。
　　即便如此，我們也不應(yīng)過分悲觀。石遠凱說，近年來腫瘤的治療還是取得了很大的進展。雖然不像百米賽跑一樣有突飛猛進的進步，但它并沒有停滯不前，現(xiàn)在和20年、30年前的診斷和治療水平相比，是不可同日而語的。
　　腫瘤瘤譜在發(fā)生改變
　　石遠凱說，我國是一個正在快速發(fā)展的發(fā)展中國家，腫瘤瘤譜兼有發(fā)展中國家和發(fā)達國家的特點。經(jīng)濟較不發(fā)達的人群較易患的惡性腫瘤有食管癌、胃癌等；較發(fā)達的國家人群易患前列腺癌、肺癌、乳腺癌等。我國目前正處于一個社會經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期，所以兩種瘤譜實際上是并存的。
　　石遠凱說，我們以前關(guān)注的重點主要是在常見的惡性腫瘤，如肝癌、食管癌、胃癌等，但是最近一些年，比如像結(jié)腸癌、甲狀腺癌、前列腺癌、淋巴瘤的發(fā)生率都在增高。以前不太常見的前列腺癌在2012年發(fā)病率已經(jīng)排到了整個惡性腫瘤的第六位。他說，對前列腺癌等惡性腫瘤原先關(guān)注少是因為發(fā)病率太低，現(xiàn)在發(fā)病率越來越高，產(chǎn)生巨大的臨床需求，所以關(guān)注也越來越多了。淋巴瘤雖然發(fā)病率不像肺癌、結(jié)直腸癌那么高，但它是非常受社會關(guān)注的疾病，因為有相當一部分淋巴瘤患者在青少年時期發(fā)病，這對社會的影響比較大。我國的淋巴瘤跟西方國家相比有一些自身特點。首先，淋巴瘤在我國的發(fā)病率還沒有到西方那么高；其次，我國和西方國家淋巴瘤患者所患淋巴瘤的類型也有區(qū)別，醫(yī)生需要根據(jù)疾病類型來決定治療方法?？偟膩碇v，淋巴瘤在所有的惡性腫瘤當中算是治療效果還不錯的疾病，它對化療、放療的敏感程度還是比較高的。近幾年生物靶向治療在淋巴瘤治療上也取得了比較大的進步。
　　石遠凱說，這些藥物方面的進展為惡性腫瘤患者提供了巨大的療效提升空間。
　　規(guī)范治療是永恒主題
　　針對我國惡性腫瘤治療存在很多不規(guī)范的現(xiàn)象，石遠凱說，規(guī)范治療是惡性腫瘤治療的一個永恒主題。要治療腫瘤，首先需要建立一套規(guī)范或者診療指南。全世界現(xiàn)在都有各種腫瘤的診斷治療指南，我國也有各種診斷治療指南。但關(guān)鍵是如何普及規(guī)范，普及之后怎樣讓醫(yī)生接受規(guī)范。
　　石遠凱提出，我國首先應(yīng)考慮的是建立腫瘤?？漆t(yī)師準入制度，這種制度的建立對腫瘤的規(guī)范化治療和醫(yī)生的職業(yè)生涯的培養(yǎng)都非常重要。美國從上世紀70年代就開始建立?？漆t(yī)師準入制度，歐洲也在上世紀七八十年代開始建立。我國在這方面也做了一些工作，如腫瘤專科醫(yī)師的職業(yè)晉升考試已經(jīng)進行了十幾年，但是國家要真正建立?？漆t(yī)師制度可能還需要一段時間。
　　石遠凱還指出，近年來，腫瘤研究的進展實在太快，學習的知識如果兩三年不更新，可能就跟不上時代發(fā)展。一些新的理念和研究成果出來之后會更新治療指南和傳統(tǒng)的治療方法，不斷使治療更上一個臺階，所以醫(yī)生在職業(yè)生涯中需要不斷學習。此外，腫瘤?？漆t(yī)師的培養(yǎng)需要一個過程，而我國現(xiàn)在存在大量的腫瘤患者，原有的經(jīng)過系統(tǒng)培訓的?？漆t(yī)師滿足不了臨床需求，因為患者太多，而真正接受過系統(tǒng)培訓的醫(yī)生和臨床需求相比還是杯水車薪。
　　內(nèi)科治療扮演的角色越來越重要
　　現(xiàn)在腫瘤的治療有很多方法，包括化療、放療、手術(shù)等。石遠凱說，腫瘤的治療是一個綜合治療，即多學科綜合治療——根據(jù)患者的疾病類型、病期、生物學行為以及患者機體狀態(tài)，甚至分子表型來決定不同的治療策略，這是一個非常復雜的系統(tǒng)過程。在這個過程當中，最傳統(tǒng)的治療就是外科治療，還有放療，它都屬于局部治療的方法，而腫瘤是一個局部表現(xiàn)和全身系統(tǒng)性發(fā)生問題的一個綜合疾病。所以在治療時，必須既要考慮局部也要考慮全身。腫瘤內(nèi)科主要是靠藥物治療，從1945年開始，氮芥的使用標志著現(xiàn)代腫瘤內(nèi)科的開始。半個世紀以來，腫瘤內(nèi)科雖然起步比較晚，但發(fā)展迅速。另外，腫瘤內(nèi)科和基礎(chǔ)臨床的研究結(jié)合得最為密切，所以顯得最活躍，成果也最多。
　　石遠凱說，有越來越多的研究證明，腫瘤的發(fā)生發(fā)展和外部環(huán)境、患者機體特別是機體內(nèi)部遺傳學的改變密切相關(guān)，因此內(nèi)科治療或者說藥物治療將來會顯得越來越重要。但是未來腫瘤的治療肯定還是“幾分天下”，不可能因為內(nèi)科重要就能把所有問題都解決，還是要不斷和外科、放射治療有機結(jié)合起來。內(nèi)科治療未來扮演的角色越來越重要，意味著有效藥物越來越多、腫瘤治療效果越來越好。乳腺癌的治療就是一個最好的例子，從最早的根治術(shù)到后來的超根治術(shù)、改良根治術(shù)，現(xiàn)在是前哨淋巴結(jié)的活檢、保乳手術(shù)、腫塊的區(qū)塊切除。通過這些治療，外科手術(shù)造成的損傷越來越小，治療效果反而更好了，這是因為有藥物治療作為基礎(chǔ)，包括有效的化療藥物、分子靶向藥物、內(nèi)分泌治療藥物等，另外還有有效的放射治療支持。這樣毒副反應(yīng)就更低、療效更好。所以腫瘤治療一定是一個多種治療手段相輔相成的過程，減小損傷的療法并不會為了改善患者的生活質(zhì)量而犧牲治療效果，這需要利用有效的辦法作為“替補”跟進治療，綜合效果才得體現(xiàn)出來。但是怎樣安排綜合治療，如何利用現(xiàn)有的治療方法使患者獲益最大化，可能就體現(xiàn)了醫(yī)生的水平和能力。
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　　臨床試驗與國外差距正在縮小
　　中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院是我國抗腫瘤藥物臨床研究的國家級基地，有國家藥品臨床研究(GCP)中心。石遠凱帶領(lǐng)團隊在這方面做了大量工作，我國自主研發(fā)的一些重要新藥的上市都有他們的貢獻。他是我國最早開始進行粒細胞集落刺激因子臨床和試驗的研究者之一。對于國產(chǎn)重要的抗腫瘤藥物的問世，他也做出突出的貢獻。通過他們的臨床研究，治療晚期非小細胞肺癌的藥物鹽酸?？颂婺嵩谖覈鲜小?jù)石遠凱介紹，由他負責、正在進行的新藥研究項目目前有50多項，比如已經(jīng)完成的II期臨床研究的組蛋白去乙酰化酶抑制劑——西達本胺治療外周T細胞淋巴瘤；國產(chǎn)CD20單抗、國產(chǎn)表皮生長因子受體（EGFR）的單克隆抗體用于治療結(jié)直腸癌；埃克替尼新的適應(yīng)證探索等等。
　　在談到我國臨床試驗跟國外相比有哪些不足時，石遠凱說，我國的臨床試驗真正起步于上個世紀60年代，那時孫燕院士等老一代腫瘤領(lǐng)域的前輩們?yōu)槲覈鼓[瘤藥物臨床試驗機制的建立做出了非常大的貢獻。在過去20多年間，臨床研究從數(shù)量和質(zhì)量上都有了一個質(zhì)的提高，進步是非常巨大的；我國的試驗水平、設(shè)施建設(shè)、人才培養(yǎng)、法規(guī)建設(shè)等，都有了跨越式的進步。但他也指出，我們在進步，國外也在進步，和西方發(fā)達國家相比，不管是資金投入還是人員培訓，數(shù)據(jù)管理、質(zhì)量控制等等還是存在差距。
　　石遠凱說，近年來我國臨床研究的數(shù)量越來越大。去年他們醫(yī)院在研的項目就有360項，今年估計可超過400項。這是一個非常龐大的數(shù)字，可能也代表了我國這些年來抗腫瘤藥物研究蓬勃發(fā)展的現(xiàn)實。他表示，連國外學者現(xiàn)在都承認，差距正在逐漸縮小。我國研究人員近年來越來越多地參與國際各個中心的臨床試驗，跟國外的交流也越來越多。去年有統(tǒng)計，根據(jù)全球肺癌研究，在肺癌的臨床試驗中中國占到20%。這說明現(xiàn)在我國在全世界抗腫瘤藥物的臨床研究上扮演著非常重要的角色。很多的藥物研究如果沒有中國人參加或者沒有中國的數(shù)據(jù)，就被認為是不完整的。這從另外一個方面促進了我國和國際社會的融合，以及他們對我國研究的了解和認可。

（責任編輯：秋彤）