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□本報記者 孔令敏 陳 飛 閆 龑□

　　十八屆三中全會精神引發(fā)計生衛(wèi)生行業(yè)思考。一位醫(yī)改專家說，公報中僅“改革”一詞就出現(xiàn)了59次，字字句句都浸透著全面深化改革的責(zé)任感、使命感和緊迫感。雖然公報中只提及了“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”一句話，但由于有了前面整體改革思路的鋪墊，其中的“深化”二字已經(jīng)被賦予了新內(nèi)涵、新思路、新視野和新高度。
　　“頂層”意味著超越
　　多位業(yè)界專家對公報中“加強(qiáng)頂層設(shè)計和摸著石頭過河相結(jié)合”的表述印象深刻。
　　中華醫(yī)學(xué)會黨委書記饒克勤認(rèn)為，這一表述反映了理論和實(shí)踐的結(jié)合，不僅是一種先進(jìn)的執(zhí)政理念，也是政府治理能力的提升。沿著這一改革思路，可以找到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵點(diǎn)，那就是要改革政府舉辦和管理公立醫(yī)院的治理機(jī)制，更加注重醫(yī)藥衛(wèi)生改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，加快推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，與人民日益增長的醫(yī)療需求相適應(yīng)。
　　北京大學(xué)國家發(fā)展研究院/中國經(jīng)濟(jì)研究中心李玲教授認(rèn)為，本輪醫(yī)改的推進(jìn)正是一個頂層設(shè)計和摸著石頭過河相結(jié)合的過程。2009年，新一輪醫(yī)改啟動之初，國家就在宏觀層面提出了指導(dǎo)意見和實(shí)施方案，同時也鼓勵各地因地制宜地探索切實(shí)可行的多樣化路徑。
　　頂層設(shè)計需要一個逐步健全完善的過程，北京市衛(wèi)生局副局長雷海潮認(rèn)為，經(jīng)歷4年醫(yī)改探索，當(dāng)前醫(yī)改的首要任務(wù)已經(jīng)集中在我們到底要實(shí)行什么樣的衛(wèi)生服務(wù)體制、建成一個什么樣的中國特色社會主義衛(wèi)生體制的頂層設(shè)計上來，如果永遠(yuǎn)停留在摸著石頭過河階段，醫(yī)改將會不進(jìn)反退。
　　中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德也認(rèn)為，在我們不了解、不清楚、不確定的領(lǐng)域，應(yīng)該摸著石頭過河。但對于已經(jīng)步入深水區(qū)的醫(yī)改，很多地方已經(jīng)摸不到石頭了；對于一些明知道石頭在哪里的領(lǐng)域，有的部門只是選擇性執(zhí)行、一些地方依然等待觀望，要解決這些問題，下一步醫(yī)改必須拿出一個頂層設(shè)計的整體方案，而所謂“頂層”就意味著“超越”，要以人民群眾的利益為根本出發(fā)點(diǎn)，真正超越局部利益、部門利益和地方利益。
　　“協(xié)同”保障民生
　　對于公報中提出要“更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性”，多位學(xué)者認(rèn)為，這一表述和做好頂層設(shè)計的改革思路相互配套、相輔相成。中華醫(yī)學(xué)會副會長吳明江說，要全面深化醫(yī)改，各領(lǐng)域、各相關(guān)部門就必須做到整體協(xié)調(diào)、步調(diào)一致。
　　吳明江認(rèn)為，醫(yī)改主要涉及基本醫(yī)療保障、基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)藥生產(chǎn)供應(yīng)四大體系建設(shè)。這四個相互關(guān)聯(lián)的體系要做到密切合作，都需要通過頂層設(shè)計來加強(qiáng)協(xié)同、系統(tǒng)推進(jìn)。
　　在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)中，如何加強(qiáng)三大基本醫(yī)療保險制度的相互配合，進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度并與基本醫(yī)保制度進(jìn)一步銜接；如何提高基金管理層級，解決老百姓的異地就醫(yī)結(jié)算問題，都還有很多工作要做。
　　在基本醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中，大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)思路的確立，本身就給醫(yī)改提出了更大的課題。同時，慢性非傳染性疾病和傳染病如何防控，如何做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市大醫(yī)院的分級就診，怎樣劃分社會辦醫(yī)和公立醫(yī)院的功能定位以有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，這些問題都不是僅僅通過單一領(lǐng)域的改革就能解決的。
　　在藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)中，確保醫(yī)療器械、衛(wèi)生耗材、藥品及時有效供應(yīng)，鼓勵新藥研發(fā)，保障基本藥物的供給等各個方面都需要協(xié)同發(fā)展。
　　吳明江認(rèn)為，要增強(qiáng)醫(yī)改的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，還要求醫(yī)改相關(guān)部門、各地方政府站在新的歷史起點(diǎn)上，通過凝聚共識齊心協(xié)力讓醫(yī)改成果更多更公平惠及全體人民。
　　“深化”重在建機(jī)制
　　盡管新一輪醫(yī)改已取得顯著成效，但很多專家指出，由于現(xiàn)有改革無經(jīng)驗可借鑒，只能摸著石頭過河，大多數(shù)舉措都是從具體措施入手，重點(diǎn)還沒有放在制度建設(shè)和機(jī)制的改革上，要強(qiáng)化頂層設(shè)計的關(guān)鍵在于“建機(jī)制”。
　　北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陳育德教授認(rèn)為，任何一個單項醫(yī)改措施的推進(jìn)，如果沒有相應(yīng)的配套措施、沒有建立完善的體制機(jī)制，不僅難以持續(xù)，更難取得實(shí)效。因此，統(tǒng)一衛(wèi)生、財政、醫(yī)保、人事、編制等各個部門的大衛(wèi)生管理體制急需建立。
　　多位專家指出，公立醫(yī)院改革涉及很多領(lǐng)域和部門，目前從宏觀層面亟待研究解決的問題是如何建立符合我國國情的政府舉辦和治理公立醫(yī)院的制度安排，其中包括建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制、籌資機(jī)制、支付制度、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系架構(gòu)設(shè)計、醫(yī)療服務(wù)價格體系、醫(yī)務(wù)人員薪酬分配機(jī)制，要使這些制度安排協(xié)調(diào)統(tǒng)一，需要相關(guān)部門依據(jù)國家實(shí)力，共同研究、協(xié)同規(guī)劃，才能讓政府的每一分投入都能獲得實(shí)實(shí)在在的收益。
　　公報提出，我國的基本經(jīng)濟(jì)制度依然堅持以公有制為主體。雷海潮認(rèn)為，在醫(yī)療服務(wù)這一特殊領(lǐng)域中更應(yīng)堅持公有制為主體，形成社會辦醫(yī)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作互補(bǔ)的發(fā)展格局，這就對如何協(xié)調(diào)“公”“私”關(guān)系提出了進(jìn)一步頂層設(shè)計的要求：公立醫(yī)院和私立醫(yī)院到底是競爭還是合作互補(bǔ)，社會力量辦醫(yī)應(yīng)該發(fā)展到什么程度，他們分別應(yīng)該在市場中占多大份額等。
　　雷海潮認(rèn)為，頂層設(shè)計與摸著石頭過河的關(guān)系更多地意味著中央政府和地方政府的責(zé)任分工，鼓勵摸著石頭過河實(shí)際是尊重群眾首創(chuàng)精神，因此，在醫(yī)改實(shí)踐中，中央政府要更多地承擔(dān)頂層設(shè)計的統(tǒng)領(lǐng)責(zé)任，地方政府則應(yīng)更加注重積極探索和大膽嘗試。

（責(zé)任編輯：秋彤）