來源:健康報(bào) 時(shí)間:2013-10-22 14:33:24 熱度:1628
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 樓 敏
80%以上的60~70歲老人會(huì)有腦白質(zhì)密度減低的CT影像學(xué)改變,到80歲后則100%會(huì)出現(xiàn)這種情況。這一影像學(xué)變化意味著什么?由于此項(xiàng)研究較新,很多神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生還不能全面了解其臨床意義,但這確實(shí)是一個(gè)內(nèi)涵非常豐富的信號(hào)。
腦白質(zhì)高信號(hào)(WMHs)又被稱為腦白質(zhì)疏松,用來描述腦皮質(zhì)下白質(zhì)的異常CT表現(xiàn),即白質(zhì)密度減低。
WMHs普遍存在于老年人群中,常被認(rèn)為是一種老齡化現(xiàn)象,受到許多醫(yī)生的忽視。但近年來,隨著臨床及影像研究的深入,對(duì)WMHs的研究有了較大進(jìn)展,發(fā)現(xiàn)WMHs并非無害、單純的影像學(xué)表現(xiàn),而是與很多疾病密切相關(guān),包括卒中、心血管病、Alzheimer病、精神疾病如遲發(fā)性抑郁等。
WMHs通常被歸為腦小血管病的一種MJ,但這種認(rèn)知也導(dǎo)致很多臨床醫(yī)生將WMHs和缺血性改變相等同,造成很多過度治療。而事實(shí)上,單純的缺血性改變并不足以描述WMHs,WMHs在臨床表現(xiàn)、病理改變和發(fā)病機(jī)制等方面均存在較大的異質(zhì)性,因此,正確理解和把握WMHs的這些相關(guān)研究進(jìn)展對(duì)臨床診治十分重要。
可有多種多樣的臨床癥狀
影像上,WMHs主要分布在腦室周圍(PWMH)和深部皮質(zhì)下(DWMH)。根據(jù)其分布的大小,通常將PWMH描述為側(cè)腦室角周圍帽狀、細(xì)線狀及月暈狀包繞側(cè)腦室,DWMH則通常分為小點(diǎn)狀、斑片狀和融合灶。WMHs的部位和大小決定了其臨床表現(xiàn)各不相同:平滑的帽狀PWMH和點(diǎn)狀的DWMH可無臨床表現(xiàn),而不規(guī)則的月暈狀PWMH和融合的DWMH則會(huì)產(chǎn)生明顯的組織損傷,表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。
其中認(rèn)知功能下降是一個(gè)突出表現(xiàn),以執(zhí)行功能為著,嚴(yán)重時(shí)累及日?;顒?dòng)能力,而病人的記憶受累相對(duì)較輕。最近研究發(fā)現(xiàn),執(zhí)行功能、語言流暢度、視空間能力僅和DWMH的嚴(yán)重程度相關(guān)。WMHs還可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙,如步態(tài)不穩(wěn)、步基增寬、步幅小、平衡障礙、易于跌倒以及尿失禁、抑郁、精神異常等。這些表現(xiàn)具有較大的個(gè)體差異,很大程度上受其病灶分布區(qū)的影響。WMHs臨床癥狀的進(jìn)展也有很大差異,如點(diǎn)狀DWMH相對(duì)良性,進(jìn)展較慢;融合的DWMH和月暈狀PWMH多進(jìn)展較快。
盡管WMHs存在年齡相關(guān)性,但其臨床癥狀和影像學(xué)上的表現(xiàn)密切相關(guān)。因此,對(duì)WMHs的臨床診治需要講求個(gè)體化,不能一概而論。
病理改變和發(fā)病機(jī)制各不同
研究發(fā)現(xiàn),不同部位WMHs的病理改變明顯不同。PWMH表現(xiàn)為側(cè)腦室內(nèi)的室管膜細(xì)胞破壞和相應(yīng)的膠質(zhì)增生,室管膜細(xì)胞破壞程度和腦室周圍高信號(hào)范圍明顯相關(guān),提示PWMH的發(fā)病非血管源性,或許是室管膜下白質(zhì)的良性結(jié)構(gòu)改變。而不同大小的DWMH也表現(xiàn)出不同的病理變化。
點(diǎn)狀DWMH表現(xiàn)為小動(dòng)脈周圍間隙擴(kuò)大,伴局部髓鞘減少,可能與缺血無關(guān);而融合的DWMH病灶則表現(xiàn)為髓鞘廣泛脫失,軸突和少枝膠質(zhì)細(xì)胞的部分喪失,伴不同程度的星形膠質(zhì)細(xì)胞增生,還發(fā)現(xiàn)在DWMH區(qū)小血管迂曲、血管密度減小,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)許多缺氧標(biāo)志物,提示其缺血機(jī)制。
關(guān)于WMHs的缺血機(jī)制,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為WMHs是小動(dòng)脈的慢性缺血所致。研究發(fā)現(xiàn),WMHs患者正常白質(zhì)區(qū)的腦血流量較正常對(duì)照平均減少17.13%,而PWMH區(qū)內(nèi)的腦血流量減少可高達(dá)35.18%。但深部腦白質(zhì)的靜脈回流障礙可能也是白質(zhì)病變的一個(gè)原因。有研究發(fā)現(xiàn),WMHs的進(jìn)展程度與視網(wǎng)膜靜脈的直徑增加明顯相關(guān),且該相關(guān)性獨(dú)立于其他心腦血管危險(xiǎn)因素。
由此可見,WMHs并非單純的缺血性病灶,其缺血也并非單純的動(dòng)脈性缺血,其空間分布的不同反映了不同的病理生理機(jī)制。WMHs的發(fā)現(xiàn)提醒臨床醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行卒中、癡呆的危險(xiǎn)因素篩查,同時(shí)也需要進(jìn)一步尋求可能的病因,進(jìn)行針對(duì)性治療。危險(xiǎn)因素的早期控制,不僅可以減少卒中的發(fā)生和認(rèn)知功能的下降,也可以減少WMHs本身的進(jìn)展。
控制血壓有助于延緩進(jìn)展
WMHs和腦卒中、認(rèn)知功能下降等密切相關(guān)。WMHs不僅是腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而且可以加重和惡化腦卒中的癥狀。我們關(guān)于WMHs與腦出血的研究發(fā)現(xiàn),WMHs的嚴(yán)重度也是血腫增大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具有高WMHs分值的患者,其顱內(nèi)血腫體積可達(dá)WMHs低分值者的兩倍,而且WMHs的嚴(yán)重度和血腫的早期擴(kuò)張明顯相關(guān)。
在普通人群中,WMHs的出現(xiàn)可提高癡呆的發(fā)生率。嚴(yán)重WMHs患者整體認(rèn)知、執(zhí)行功能、速度與運(yùn)動(dòng)控制、注意、命名和視覺建構(gòu)的測(cè)試均受影響。WMHs引起認(rèn)知功能下降的原因主要來自皮質(zhì)下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的直接受累,而執(zhí)行功能主要依賴于皮質(zhì)—皮質(zhì)下白質(zhì)環(huán)路。
WMHs和血管性癡呆以及AD均有明顯相關(guān),WMHs可通過皮質(zhì)的缺血損傷加速癡呆的發(fā)生,還可能直接加劇AD的病理變化。而事實(shí)上,WMHs的發(fā)生本身亦有眾多危險(xiǎn)因素,最重要的危險(xiǎn)因素是年齡和血壓。既往的心腦血管病史、高同型半胱氨酸、吸煙、糖尿病、高血脂、高體重指數(shù)、酗酒等均有報(bào)道和WMHs有關(guān)。
WMHs作為一影像學(xué)表現(xiàn),可以在大樣本人群中進(jìn)行檢測(cè)及定量測(cè)定,而且可以長(zhǎng)期跟蹤隨訪。因此,WMHs有可能成為一種潛在的、介于眾多危險(xiǎn)因素以及卒中或癡呆之間的中間標(biāo)志物,用來篩選卒中或癡呆的新的危險(xiǎn)因素。
(責(zé)任編輯:秋彤)
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