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□ 朱恒鵬

　　一則關于俄羅斯全面實行“免費醫(yī)療”制度的新聞近日引發(fā)公眾熱議。據(jù)媒體報道，俄羅斯衛(wèi)生部部長近日在一個醫(yī)療媒體論壇上宣布，將保證俄羅斯公民在俄羅斯聯(lián)邦內(nèi)能夠永遠享受免費醫(yī)療服務，而且保證醫(yī)療服務項目每年都會增加。這意味著，俄羅斯公民在公費醫(yī)療上享受同等待遇，任何人都不會因沒有錢而被醫(yī)院拒之門外，急需動手術的病人也不必以繳費為手術的前提條件。但筆者認為，“天下沒有免費的午餐”，人們不要幻想所謂“免費醫(yī)療”。
　　“免費醫(yī)療”難持續(xù)
　　所謂“全民免費醫(yī)療”或曰“全民公費醫(yī)療”，特指政府舉辦公立醫(yī)療機構，民眾到公立醫(yī)療機構看病不收費或者收很少的費用，公立醫(yī)療機構建設和運營經(jīng)費（包括醫(yī)務人員工資）主要由財政支付。然而，財政收入來自國民納稅，羊毛出在羊身上，這個世界不可能有什么“免費”的醫(yī)療，稱其為“免費醫(yī)療”，顯然是忽悠。實際上，在這種所謂的“免費（公費）醫(yī)療”體制下，老百姓付出的不僅僅是稅收，還必須放棄自由擇醫(yī)權，找什么醫(yī)生、住哪家醫(yī)院自己沒有選擇權。要“免費”別要自由，要自由別要“免費”，兩者不可兼得。
　　關于俄羅斯全面實行“免費醫(yī)療”制度的新聞基本算是個“假”新聞：一來俄羅斯今天實施的不是上述免費（公費）醫(yī)療制度，而是和中國類似的全民醫(yī)保制度；二來俄羅斯也不是今天才實施該制度，1991年通過的《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險法》就規(guī)定，所有俄羅斯境內(nèi)的常住居民均須參與強制醫(yī)療保險，在強制醫(yī)療保險范圍內(nèi)由政府提供“免費醫(yī)療”服務。此次新聞由頭是俄羅斯衛(wèi)生部部長在一個醫(yī)療媒體論壇上重申俄羅斯會堅持現(xiàn)行制度，意在回應有關政府要取消失業(yè)者享受這一強制醫(yī)保待遇的傳聞。
　　公眾熱議的“全民免費（公費）醫(yī)療制度”在前蘇聯(lián)早就實施過，中國上世紀90年代前對公務員和國有企事業(yè)單位職工也實施過這種制度。但兩國實踐均已證明，人浮于事、效率低下、服務低劣、浪費嚴重、財政和企業(yè)不堪重負，是這個體制的必然結果。上世紀90年代國企全面陷入虧損與此不無關系。中國之所以放棄這種制度而走向城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度，俄羅斯之所以放棄前蘇聯(lián)的公費醫(yī)療制度而走向全民醫(yī)保制度，都是因為這個原因。
　　在免費（公費）醫(yī)療制度下，人性決定了必然導致過度需求，對于幾乎沒有上限的醫(yī)療需求，有限的財力怎可能充分滿足？全民公費醫(yī)療必須通過管制供給來實施，舍此別無他途（我們今天醫(yī)療資源供給的嚴重不足，正是這一制度的后遺癥）。所以必然是嚴重的供不應求，后果是大家只能排隊就醫(yī)。有人說沒病誰會去排隊？這是對人性的無知。改革前國企職工普遍過度拿藥甚至有人倒賣藥品，還出現(xiàn)公立醫(yī)院用高壓鍋當藥品包裝開給職工的現(xiàn)象，今天那些享受免費醫(yī)療的人過度醫(yī)療現(xiàn)象仍可用觸目驚心來形容。而僅僅10%的人在醫(yī)療上的過度需求就會導致財政不堪重負。我國臺灣地區(qū)的全民健保調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2010年，臺灣每人每年平均門診醫(yī)療利用次數(shù)達到15.2次，是經(jīng)合組織(OECD)國家平均5.9次的2.6倍；每張?zhí)幏接盟庬棡?.2項，為OECD國家平均1.9項的2.2倍。2010年，臺灣逾3萬人一年就醫(yī)超過100次，其中有人一年看診高達1078次，還有人一年領的藥超過22年的用藥量，健?；鸨幻黠@濫用。
　　另外，實行“全民免費（公費）醫(yī)療”的國家和地區(qū)，必須實施公立醫(yī)院主導體制，這種體制則無法形成醫(yī)生人力資源市場，醫(yī)生也就無法實現(xiàn)市場定價，行政定價只能搞簡單粗暴的“一刀切”，如此公立醫(yī)院醫(yī)護人員只能實施論資排輩的平均主義大鍋飯工資制度。嚴重缺乏激勵，醫(yī)務人員的服務質量、服務態(tài)度肯定讓人很不滿意。
　　有人說中國今天沒有“免費醫(yī)療”看病也排長隊，這恰恰是公費醫(yī)療體制留下來的毛?。汗⑨t(yī)院壟斷尚未打破，醫(yī)生尚被束縛在落伍的國有事業(yè)單位體制中。目前中國醫(yī)改的問題是需方改革走在前頭——基本建立了全民醫(yī)保體制，但供方改革嚴重滯后——還是計劃經(jīng)濟模式，還是公立行政壟斷，現(xiàn)有醫(yī)務人員的生產(chǎn)力未能得以有效發(fā)揮，潛在的醫(yī)療資源進入又受到計劃經(jīng)濟思維的嚴重抑制而遲遲得不到釋放。
　　當然，如果國民愿意接受上述公費醫(yī)療體制的結果，也是國民的選擇。不過有一點需要提醒大家，在今天的中國搞這種全民免費（公費）醫(yī)療體制，面對嚴重短缺的醫(yī)療資源和優(yōu)質醫(yī)療資源集中在公立醫(yī)院的局面，最終結果恐怕是要么有錢，要么有權，否則幾乎就看不上病——不是排隊的問題，而是根本排不上隊。
　　全民醫(yī)保應落實
　　基于我們自己以及前蘇聯(lián)的實踐結果，又借鑒世界各國的經(jīng)驗教訓可以得出結論：全民免費（公費）醫(yī)療體制是不可取的，而要選擇的是廣覆蓋、保基本、多層次的全民醫(yī)療保險制度。大致說來，我國未來的醫(yī)療保障體制構成要件如下：
　　一、在醫(yī)療服務供給體制方面，建立競爭性分級診療體系。
　　1.放開市場準入，對有執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)生開辦醫(yī)療機構采取備案制而不是審批制；
　　2.允許醫(yī)生私人或合伙開診所，形成競爭性市場，讓低效率的醫(yī)療機構自然淘汰，最終形成以(全科)醫(yī)生私人或者合伙開辦診所為主體的競爭性社區(qū)守門人制度，主要承擔初級診療和大部分公共衛(wèi)生服務職能；
　　3.通過公平競爭形成多層次的、競爭性的醫(yī)院服務體系；
　　4.逐步建立以法治為基礎的，以社會監(jiān)管為主的醫(yī)療服務質量監(jiān)管體制。
　　二、在需方方面，建立多層次醫(yī)療保障體系。
　　1.政府通過確定籌資方式和籌資水平保障基本公平；醫(yī)療服務供給主體追求微觀效率；通過醫(yī)保經(jīng)辦體制和醫(yī)保付費方式來保證宏觀效率和微觀效率；
　　2.政府主導的社會醫(yī)療保險體系致力于?；?、保公平。這個體系可以保證全體國民包括弱勢群體不會因為缺乏支付能力而被排除在基本醫(yī)療服務之外——這是對一個現(xiàn)代國家的基本要求，但這和“全民免費（公費）醫(yī)療制度”沒有什么關系；
　　3.商業(yè)醫(yī)療保險體系滿足多層次、個性化保障需求；
　　4.社會醫(yī)保走向管辦分開，商保經(jīng)辦社保是一種選擇，而公立醫(yī)保經(jīng)辦機構獨立為非營利法人機構也是一種選擇。逐步完善醫(yī)保經(jīng)辦機制和醫(yī)保付費機制，引導醫(yī)療機構提高醫(yī)療服務質量，合理控制醫(yī)療費用。
　　（作者單位：中國社會科學院經(jīng)濟研究所）

（責任編輯：秋彤）