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本期主題： 老年性癡呆早發(fā)現(xiàn)、早診斷

主講人： 天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 　周玉穎 紀 勇

　　專家介紹　　周玉穎 十六病區(qū)主任、主任醫(yī)師，中國老年保健協(xié)會老年癡呆及相關(guān)疾病專業(yè)委員會會員，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程基地醫(yī)院專家委員會委員。先后發(fā)表專業(yè)論文20余篇，主持科研項目7項，獲天津市科技成果獎5項。

　　紀 勇 一病區(qū)主任、主任醫(yī)師、博士后，擔(dān)任中國醫(yī)師協(xié)會老年醫(yī)學(xué)會常委、衛(wèi)生部卒中防治委員會專家、中國老年癡呆及相關(guān)疾病專業(yè)委員會常委。獲國家自然科學(xué)基金、天津市衛(wèi)生局及科委等多項資助，一直致力于開展老年性癡呆的相關(guān)研究。

　　哪些人易患老年性癡呆？如何預(yù)防？這要從了解老年性癡呆的危險因素開始。老年性癡呆的危險因素包括可干預(yù)和不可干預(yù)兩種，有這些危險因素的人要小心了。
　　有些危險因素我們無可奈何
　　年齡
　　高齡是老年性癡呆的最重要的危險因素。60歲組患病率為2.3%，70歲組為3.9%，80歲以上組為32.0%。平均年齡每增長5歲，癡呆的患病率增加1倍。
　　性別
　　老年性癡呆患者中，女性多于男性。65歲以上患病女性通常比同年齡的男性高2~3倍?？赡艿脑蚴桥詨勖饶行蚤L，也可能是女性增齡性腦萎縮早于男性。一項關(guān)于健康老年女性的研究發(fā)現(xiàn)，婦女從50歲開始腦體積減??；而男性比女性的腦萎縮至少要晚10年。
　　最近，老年性癡呆的病理研究也發(fā)現(xiàn)男女有別，男女在大腦萎縮的部位上不同，女性發(fā)生的語言障礙往往比男性嚴重，女性認知功能減退發(fā)生更早，而男性認知功能下降更快。
　　家族史
　　多數(shù)研究者發(fā)現(xiàn)，老年性癡呆存在家族聚集現(xiàn)象，患者家庭成員患老年性癡呆危險率比一般人群高3~4倍。雙胞胎研究顯示，雙胞胎老年性癡呆患病率，單卵雙生為42.8%，雙卵雙生為8%。
　　老年性癡呆有兩個類型：早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型老年性癡呆大約占所有老年性癡呆患者的5%，多在30歲以后和65歲之前發(fā)病。有些早發(fā)型老年性癡呆病例由遺傳引起，也被稱為家族性老年性癡呆。迄今為止，科學(xué)家已經(jīng)確定了家族性的早發(fā)老年性癡呆的3個致病基因。晚發(fā)型老年性癡呆大多數(shù)在65歲以后發(fā)病。
　　這些致病因素可以避免
　　頭顱外傷
　　有些統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，年輕時的中重度頭部外傷可能會增加老年后患老年性癡呆或其他類型癡呆的危險性。而且，隨著頭部外傷嚴重程度的增加，患老年性癡呆的危險性也增加。
　　低教育程度
　　研究表明，受教育程度越高，癡呆的發(fā)病率越低。文盲患癡呆的幾率是受過教育（完成中學(xué)教育）人群的16倍，體力勞動者比腦力勞動者癡呆的發(fā)病率高2~3倍。教育過程本身可以增加神經(jīng)活動所需的氧和葡萄糖，對大腦起到防護作用，降低了癡呆的發(fā)病率。所以延長受教育的時間，積極參加各種益智活動，不斷學(xué)習(xí)尤為重要。
　　在今年的國際老年性癡呆會議上，法國有研究顯示，延遲退休可能降低癡呆的風(fēng)險，相當(dāng)于每多工作1年，患癡呆的風(fēng)險降低3.2%。
　　高血壓
　　美國科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，中年時期患高血壓與老年性癡呆和血管性癡呆的發(fā)病有密切關(guān)系。高血壓對腦組織的影響是一個持續(xù)而漸進的過程，高血壓能引起的腦部病變有：無癥狀腦梗死、腦白質(zhì)異常以及腦萎縮。這些改變與癡呆有關(guān)。荷蘭專家還發(fā)現(xiàn)，使用抗高血壓藥可使≤70歲的人患癡呆或老年性癡呆危害度降低8%。降壓治療能延緩認知功能減退的速度。
　　糖尿病
　　患有2型糖尿病的人發(fā)展為老年性癡呆的風(fēng)險是同齡同性別健康人的兩倍。糖尿病甚至是糖尿病前期就有進展為老年性癡呆的危險。處于糖尿病前期的人，9年后有70％的風(fēng)險發(fā)展為癡呆。
　　高膽固醇血癥
　　流行病學(xué)研究顯示，高膽固醇血癥病人發(fā)生老年性癡呆的危險性增加；中年時期高膽固醇血癥能增高癡呆或輕度認知損害的發(fā)生率；如果高血壓與高膽固醇血癥同時發(fā)生，罹患老年性癡呆的幾率則比正常人群高3倍。因為高膽固醇除能通過導(dǎo)致動脈粥樣硬化和增高腦血管病的發(fā)生率影響癡呆風(fēng)險之外，還可直接引起老年斑和神經(jīng)纖維纏結(jié)這兩個老年性癡呆的特征性大腦病理改變。
　　腦血管疾病
　　研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀性腦卒中能使癡呆發(fā)生的風(fēng)險增加1倍，有腦卒中病史的人老年性癡呆的年發(fā)生率為5.2%，無卒中者為4%。如果伴有其他血管性危險因素，如高血壓、心臟病或糖尿病，則老年性癡呆風(fēng)險將增加2~4倍。另一方面，如果老年性癡呆患者中有腦血管性病理學(xué)改變，則臨床癡呆程度較重；無腦血管性病理學(xué)改變者，癡呆較輕。
　　心臟病
　　心房纖顫、充血性心力衰竭和心肌梗死是老年性癡呆的明確危險因素。心房纖顫病人中癡呆發(fā)生率為8％，且對于女性和75歲以下的心房纖顫病人這種關(guān)系尤為明顯。26%的慢性充血性心力衰竭患者出現(xiàn)認知損害，42%以上的冠狀動脈搭橋術(shù)后患者出現(xiàn)認知損害。
　　高同型半胱氨酸血癥
　　高同型半胱氨酸血癥是老年性癡呆一個很強的獨立危險因子。同型半胱氨酸血漿濃度超過正常水平，老年性癡呆的危險度幾乎增加一倍。血中同型半胱氨酸是體內(nèi)細胞代謝后排到血液中的產(chǎn)物，其濃度升高會導(dǎo)致血液黏稠，增加動脈硬化、卒中的發(fā)病風(fēng)險，而且與健康老年人的認知功能和老年性癡呆認知癥狀進展速度有顯著關(guān)系。血中同型半胱氨酸濃度越高，認知功能下降越迅速。通常維生素B12和/或葉酸缺乏可導(dǎo)致血液中同型半胱氨酸水平升高。
　　情感障礙
　　流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，任何一個抑郁癥狀都可使發(fā)展為老年性癡呆的危險度平均增加19%，而總體認知測量衰退每年平均增加24%。研究還發(fā)現(xiàn)，單身老年患老年性癡呆的風(fēng)險是已婚者的3倍；中年喪偶或離婚者發(fā)病危險是已婚或同居者的3倍。所以，能與配偶生活可能對晚年認知損害具有保護作用。
　　早期常見10大癥狀
　　老年性癡呆發(fā)病通常比較緩慢，早期表現(xiàn)不易被人發(fā)覺。我院癡呆診療中心的統(tǒng)計顯示，首次就診的患者中重度的占70%多，輕度的只占20%多。目前醫(yī)學(xué)界尚無有效治愈癡呆癥或控制病情的療法，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防就顯得尤為重要。老年性癡呆常見的早期癥狀包括：
　　1 . 記憶力減退
　　這是最早發(fā)生并最常見的癥狀。據(jù)統(tǒng)計，95%左右的患者具有不同程度的記憶障礙?；颊叩亩唐谟洃涀钤缡軗p。主要表現(xiàn)為記不住剛剛發(fā)生的事，如經(jīng)常找不到鑰匙，去拿東西時忘記要拿什么，燒水時因忘記而燒干水壺，做菜經(jīng)常忘記放鹽或多次放鹽等。隨著病程進展，長期記憶也逐漸出現(xiàn)損害，無法正確回憶過去生活中發(fā)生的重大事件，如結(jié)婚日期、孩子或伴侶的生日等。
　　2 . 語言障礙
　　語言障礙、表達困難在癡呆患者中也很常見，通常表現(xiàn)為說話過程中找不著適當(dāng)?shù)脑~語來準確表達。有時不知道物體的名稱，常常忘記一些字詞，或是將不連貫的字詞不合理地組合在一起；會用的詞越來越少，所講的話別人很難聽懂。
　　3 . 無法完成原來熟悉的工作
　　有些患者會逐漸喪失完成原來熟悉工作的能力。如無法料理家務(wù)、打電話、管理銀行賬戶、打牌等。常常忘記原本會做的飯菜做法，即使能做飯，也常常忘了剛才已經(jīng)做好飯了。
　　4 . 時間和空間認知障礙
　　表現(xiàn)為不知道當(dāng)時的時間和季節(jié)，在熟悉的環(huán)境中迷路或找不到回家的路，忘了身處何地等。會在家門口迷路或是在熟悉的街道里走失，同時也不會記得自己現(xiàn)在身在何處，是如何到這里的，又該如何回到原來的地方。需要家屬和護理者隨時注意。
　　5 . 判斷能力下降
　　表現(xiàn)為不會隨季節(jié)變化更換衣服，如冬天穿短袖，夏天穿棉襖等；或者表現(xiàn)為極度節(jié)儉，很多事情不能判斷對錯。看電視劇時辨別不出正面人物及反面人物；分不清金屬與塑料的差別，會把塑料盆放在爐火上當(dāng)鐵鍋加熱。
　　6 . 思考歸納能力極度下降
　　稍微復(fù)雜的問題就不能理解或茫然不知所措。對事情的描述不清，不能用簡短的語言對事情進行總結(jié)概括。
　　7 . 不可思議地亂放東西
　　如將熨斗藏在冰箱里、手表放在洗衣機里等。戴眼鏡的患者經(jīng)常找自己的眼鏡。
　　8 . 行為、性格、人格以及精神障礙
　　會在沒有任何合理原因的情況下出現(xiàn)情緒的快速變化?？赡茉趲追昼妰?nèi)從喜悅到大哭，之后生氣發(fā)怒，最后又恢復(fù)平靜。也可能在本應(yīng)是悲傷的時候卻表現(xiàn)出欣喜的情緒。原來性格溫和、開朗，現(xiàn)在卻變得十分易怒、疑心重或者莫名的恐懼。
　　9. 失去主動性
　　常會變得比原來懶惰，不愿參與任何活動，甚至是原來喜歡的活動。對人也不熱情。對什么事情都沒有興趣，沒有欲望，消極被動。需要旁人的提示和推動才會參加正常的社會活動。
　　10 . 情緒、行為障礙
　　通常表現(xiàn)為無緣無故的情緒變化，如突然情緒低落、哭泣、發(fā)怒，漫無目的地徘徊、收集廢物、無緣無故傻笑等?？杀憩F(xiàn)為極度迷惑、恐懼、猜疑或依賴；還可能變得極度倔強、好斗，富于攻擊性等。
　　此外，患者可能出現(xiàn)淡漠、抑郁（如活動減少，坐著發(fā)呆，對周圍任何事物不關(guān)心，嗜睡）。有些患者還可能出現(xiàn)幻聽等癥狀。
　　一個人格健全的正常老人是不會無故發(fā)生情緒變化或出現(xiàn)病態(tài)行為的。因此，對于以上癡呆患者的行為改變應(yīng)該予以重視。
　　診斷流程
　　患者男，60歲，以記憶力減退半年為主訴來診。家屬訴患者近半年來記憶力減退，以近期記憶力減退為主，反應(yīng)慢，時有迷路，丟三落四。
　　首先完善病史、既往史、個人史和家族史等，如有無其他癥狀，有無外傷和其他疾病，飲食習(xí)慣等。然后查體，進行血液檢查（特別是維生素B12、葉酸、甲狀腺功能、梅毒試驗、HIV、肝腎功能）和影像檢查等。
　　針對患者記憶力減退的主訴，做神經(jīng)心理評估，可以先做簡易智能精神狀態(tài)（MMSE）等檢查?；颊進MSE5/30（總分30中得5分，下同），MoCA6/30。初步診斷：癡呆，AD？
　　核磁共振： 腦萎縮，海馬萎縮。為進一步明確診斷，我們給患者做了PET-FDG和PET-PIB。18F-FDG和11C-PIBPET聯(lián)合腦顯像檢查，已在歐美應(yīng)用數(shù)年，被稱為臨床診斷老年性癡呆的金標準，很多患者得到了早期診斷和及時治療。在我國，我院是唯一可以常規(guī)做18F-FDG和11C-PIBPET檢查的醫(yī)院。通過檢查，發(fā)現(xiàn)其額顳葉代謝減低，彌漫性老年斑沉積。診斷：阿爾茨海默?。ㄖ兄囟龋?。通過治療與家屬的精心護理，患者雖然走失一次，但仍可騎自行車、做簡單家務(wù)等。
　　如何幫助居家患者
　　非藥物治療
　　情志治療： 鼓勵老年人多參加社會活動，聽音樂，讀書看報。
　　智力訓(xùn)練： 多用腦，如多看書、和朋友談天、打麻將、下棋等。
　　精神調(diào)養(yǎng)： 節(jié)思慮、去憂愁、防驚恐，與世無爭，知足常樂，家庭和睦。
　　體育鍛煉： 適當(dāng)運動，如堅持散步、打太極拳、做保健操或練氣功等。循序漸進，量力而行，持之以恒。除整體性全身活動外，盡量多活動手指。
　　起居飲食：起居飲食要有規(guī)律，早睡早起，定時進食，定時排便，注意保持大便通暢。在膳食上一般要注意以下幾點，強調(diào)做到“三定”、“三高”、“三低”和“兩戒”， 即定時、定量、定質(zhì)，高蛋白、高不飽和脂肪酸、高維生素，低脂肪、低熱量、低鹽和戒煙、戒酒。避免使用鋁制炊具。補充有益的礦物質(zhì)。
　　照料關(guān)懷
　　衣著： 為病人準備的衣服不要太多，顏色最好一致，盡量少裝飾，要寬松柔軟，外衣兩面穿為好，用尼龍搭扣替代拉鎖，以免傷及病人。
　　飲食： 餐具不要用易破損的塑料制品、尖銳的刀叉，餐具的顏色要鮮明，餐桌要放在明亮的地方。食物最好切成一口能吃下去的大小，進食速度要慢些。有時病人會忘記咀嚼而咽下食物，造成堵塞危險。這時可用下列方法解除：站在病人背后，雙手環(huán)抱于病人肋下腹部，用力向上、向內(nèi)按壓，然后再松開。
　　居?。?居室要寬敞，設(shè)施簡單，光線充足，居室不要有門檻、地毯等障礙，地面要防滑，床邊最好有護欄。刀剪、藥品、殺蟲劑等要收藏好；煤氣、電源等開關(guān)要有安全裝置，囑病人不能隨意打開。病人的生活環(huán)境最好固定，不要頻繁更換。在病人活動區(qū)域最好安裝夜用小燈。
　　出行： 病人外出要有人陪護，防止走失和發(fā)生交通意外。散步等適當(dāng)?shù)腻憻捰幸嬗诓∪说乃吆蜕砥胶?，但運動量須循序漸進。病人可能做出令人尷尬的事情，不要刻意去糾正或訓(xùn)斥，最好的方法是轉(zhuǎn)移他的注意力。

（責(zé)任編輯：秋彤）