四个女学生的精油按摩,我被按摩师做了三次,斗罗:从俘获女神开始无敌小说阅读全文,欧美性做爰片免费视频看将界,色哟哟无码av在线观看,人畜爱爱小说百度云,书记夫人小说免费阅读,国产精品一区二区久久蜜臀内射,小说改编电视剧 原著参与么

□ 文/顧  昕  圖/本報記者  董笑非

　　新醫(yī)改自2009年啟動以來，在全民醫(yī)保方面的確取得了重大進展，但在其他方面還不盡如人意。如新醫(yī)改的目標是緩解百姓“看病貴、看病難”問題，但在達成這一目標的手段上，分歧始終存在，并在政策制定的過程中以各種各樣的方式顯示出來。本文中筆者將對此加以分析和探討。
　　政府市場各司其職
　　為達成緩解“看病貴、看病難”的目標，最常用的手段就是政府對醫(yī)療機構實施“命令與控制”，要求醫(yī)療機構“恢復公益性”。如為了讓醫(yī)藥費用降下來，政府采用了直接降藥價、藥品集中招標、藥品零加成等手段，即行政化手段。
　　另外一種手段則是市場化手段，即建立全民醫(yī)保制度，讓醫(yī)保機構成為參保者在醫(yī)藥服務上的團購者，讓醫(yī)保和醫(yī)療機構作為醫(yī)療服務的買賣雙方，建立平等的談判機制。這種市場化體制的特征就是“選擇與競爭”，其與“命令與控制”在本質上有天壤之別。
　　問題在于，這兩種截然不同的改革路徑，竟然并存于新醫(yī)改方案之中。在實踐中，各種改革措施紛紛出臺，但卻形成了左右互搏之勢。在過去幾年里，不少醫(yī)改措施正是由于這種左右互搏而失效。新醫(yī)改未來之路能否成為坦途，關鍵在于路徑的梳理和選擇，否則難免原地踏步。
　　首先需要說明的是，“命令與控制”在某些情形下是非常適用的，這就是在醫(yī)療資源不足、醫(yī)療服務根本不可能形成競爭的地方，例如人口稀少的農村地區(qū)、邊疆地區(qū)、山區(qū)和海島。在這些地區(qū)，即便建立了全民醫(yī)療保險，但由于參保人數(shù)少，醫(yī)療機構也不可能從醫(yī)保機構那里獲得足夠的付費以彌補其運行成本，尤其是醫(yī)務人員的勞務成本。在這樣的情況下，為了維持一定品質的醫(yī)療服務，政府有必要出資建立（或補貼）公立醫(yī)療機構，并對這些醫(yī)療機構的績效實行相應的控制。
　　競爭不足的情形還發(fā)生在一些特殊的醫(yī)療服務領域，例如精神病防治。對于這樣的服務領域，政府的確應該在每一個城市建立一家公立?？凭癫≡?，然后建立一整套基于同行評議的服務規(guī)則，對醫(yī)療服務行為實行“命令與控制”。
　　簡言之，政府的職責之一是彌補市場不足、矯正市場失靈。而在大多數(shù)有可能存在競爭的地方和服務領域，則可以盡量推進“選擇與競爭”模式，讓市場機制切切實實地發(fā)揮作用。
　　“公共契約模式”可行
　　推進“選擇與競爭”模式，關鍵就是讓醫(yī)保機構運用集團購買力，代表參保者的利益購買醫(yī)療服務。實際上，這樣的體制在社會醫(yī)療保險為主導和全民公費醫(yī)療為主導的醫(yī)療體制中非常盛行，經(jīng)合組織（OECD）稱之為“公共契約模式”。在我國，隨著全民醫(yī)保的推進，建立醫(yī)療保險團購醫(yī)療服務的新市場機制，越來越有必要。
　　由于醫(yī)療服務具有嚴重信息不對稱性，傳統(tǒng)的付費方式（即按項目付費）容易鼓勵醫(yī)療機構過度醫(yī)療。因此，醫(yī)保付費改革就成為全球性醫(yī)療體制改革的重點之一。改革的核心就是以各種醫(yī)保支付方式的全新組合，打破按項目付費的主導性。這些新醫(yī)保支付方式都有一個共同點，即“打包付費”，或稱“團購”，只不過“打包”的依據(jù)不一而已。按人頭付費就是根據(jù)選擇某醫(yī)療機構為定點的參保者人數(shù)多寡來付費；按病種付費就是按照某一疾病診斷組的平均費用來付費；總額預付制就是為醫(yī)療機構支付一筆年度包干費用。
　　有一種說法：全國已經(jīng)有86%的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)開展了醫(yī)保付費改革，但現(xiàn)狀是，醫(yī)保付費改革貌似推進了，醫(yī)療機構的行為卻沒有什么明顯變化，成本控制依然沒有成為醫(yī)療機構積極主動的行為，過度醫(yī)療的現(xiàn)象依然層出不窮。
　　造成這種局面的原因固然很多，但其中一個重要原因在于新醫(yī)保付費的制度設計出了問題。很多貌似新的付費機制出現(xiàn)了變異，最終導致舊機制（即按項目付費）的回歸。究其原因，其中一條就在于“認識問題”，即很多人認定醫(yī)療服務應該有一個“客觀的、真實的、合理的”費用水平，能夠通過“科學”的研究計算出來。秉承這種認識，很多地方花費很多年時間，耗費大量的科研經(jīng)費，企圖通過大量的調研和科學的計算得出各種“合理的打包付費”標準?？墒?，“科學計算”出來的標準總是爭議多多，而且“科學計算”趕不上“現(xiàn)實變化”。
　　其實，醫(yī)藥費用的水平合理與否，是市場交易的結果而不是科學計算的結果。無論是“一口價”，還是數(shù)明細，其實都是價格制定的問題。作為付費者，總是希望價格水平低一些，而作為收費者，總是希望價格水平高一些。所謂“合理的”價格，就是雙方均可以接受的價格，這里其實就是一個“認”字，談不上“理”。
　　因此，要找到雙方都“認”的付費標準，建立醫(yī)保機構和醫(yī)療機構的談判機制也就勢在必然。這一點實際已載入了新醫(yī)改方案，但各地卻遲遲沒有落實。所謂“談判”，其實就是討價還價。但政府目前對所有非營利醫(yī)療機構均實施價格管制，而物價部門按項目定價以及實施藥品加成管制，這種行政性價格管制同基于醫(yī)保付費談判的市場化價格形成機制是相沖突的。為了推進醫(yī)保付費改革，有必要讓各地物價部門參與進來，扮演醫(yī)保和醫(yī)療機構談判的組織者和中介者，并且最終確認新的“一口價”，慢慢廢止原來的按項目定價。
　　正確運用市場機制
　　除了在打包付費的標準上長期糾結之外，各地在醫(yī)保付費改革過程中普遍存在的問題是，醫(yī)保機構在實施了新的支付方式之后，依然整天忙于核查實際費用是否合理。
　　醫(yī)保機構推出了以“一口價”為特征的新醫(yī)保付費機制，但卻依然忙于“查明細”，出現(xiàn)這種情況的緣由基本上都屬于新醫(yī)保付費機制出現(xiàn)了變異，遭到了扭曲。
　　第一種情況是把“打包付費”搞成了“打包限價”，弄了很多“天花板”。例如，某省新農合很早以前就推出了所謂“按病種付費”，但其實是“按病種限價”。醫(yī)療機構的實際費用如果低于限價標準，付費者就要按照實際費用來支付。在這樣的規(guī)則下，醫(yī)療機構當然沒有壓低成本的積極性，因此總是把“實際費用”盡量接近“天花板”。對此，作為付費者的醫(yī)保機構心有不甘，于是整天稽查實際費用是不是合理，有沒有虛高。
　　第二種情況是對超支部分設定了“補償”的游戲規(guī)則，而依照這些游戲規(guī)則，醫(yī)保機構對醫(yī)療機構的補償，必須基于對實際超支費用合理與否的核查。例如很多地方規(guī)定，在打包付費的情形（例如總額預付）下，醫(yī)療機構超出支付標準的那部分費用，醫(yī)保機構會根據(jù)三七開或四六開進行補償。無論多少“開”，醫(yī)保機構都不得不對超支金額進行核查，把“不合理”的部分剔除出去。其實，既然醫(yī)保機構都有能力稽核清楚“實際費用”究竟是否“合理”，那么按項目付費不是挺好的，為什么還要折騰醫(yī)保付費改革呢？這也是基層醫(yī)保工作者當中普遍存在的一種疑惑。
　　第三種情況是對醫(yī)療機構的結余設定了所謂“獎勵”的游戲規(guī)則，即規(guī)定結余的一個百分比可以用作醫(yī)療機構的獎金。不管百分比如何確定，醫(yī)保機構也一定要把“合理”分母搞清楚，這樣才能給出“合理”的分子。于是，一邊“一口價”，一邊查明細。
　　所有這些情況的出現(xiàn)，均導致了醫(yī)保經(jīng)辦工作的重心發(fā)生紊亂。其實，既然采取了打包付費，那么完全可以采用“超支完全自理、結余完全歸己”的規(guī)則，這樣一來醫(yī)保機構完全不必稽核“實際費用”，而可以把工作重心放在核查醫(yī)療機構是否為參保者提供了應該提供的服務上。
　　常言說，細節(jié)決定成敗。新醫(yī)改任重道遠，其中醫(yī)保付費機制的制度設計細節(jié)十分重要，這是“公共契約模式”能否成形的關鍵。如果秉持行政化的思路，未能對市場機制有正確的認知，致使新的醫(yī)保付費模式出現(xiàn)了變形扭曲，那么醫(yī)保付費改革恐半途而廢，而新醫(yī)改也會在漫漫征途中迷失方向。
　　（作者單位：北京大學政府管理學院）

（責任編輯：秋彤）