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武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科 湯紹濤 李 帥 陽 歷

　　治療從保守轉(zhuǎn)為積極
　　血管瘤（毛細血管瘤、草莓狀血管瘤）是嬰幼兒最常見的腫瘤，從理論上講，其臨床轉(zhuǎn)歸良好。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步、人們對健康要求的提高、美容學(xué)角度新的觀察標準及對血管瘤患兒心理方面的考慮，臨床上支持對部分血管瘤患兒實施積極治療，改變其自然轉(zhuǎn)歸。對影響美觀，出現(xiàn)快速增生，或已出現(xiàn)或即將出現(xiàn)潰瘍，或已影響到器官功能的血管瘤（如消化道血管瘤反復(fù)出血、關(guān)節(jié)部位血管瘤），應(yīng)當(dāng)立即治療，而不是保守觀察。
　　與其他腫瘤不同，血管瘤一般在出生1年內(nèi)為增長期，隨后開始消退，90%的患兒在7~9歲可基本或完全消退。消退后的病變被纖維-脂肪組織所替代，少數(shù)有疤痕形成。部分血管瘤在增生期內(nèi)可出現(xiàn)破潰、出血、感染、器官功能障礙等并發(fā)癥，對遠期美觀造成影響。
　　多數(shù)療法差強人意
　　血管瘤病因及病理機制尚不明確，其治療方法眾多，但普遍療效不確切或不良反應(yīng)嚴重。血管瘤治療適應(yīng)證經(jīng)歷了“任其自然轉(zhuǎn)歸”、“善意忽略”到現(xiàn)今的積極干預(yù)的轉(zhuǎn)變。治療方法也出現(xiàn)了病灶局部或全身激素治療、同位素敷貼治療、抗腫瘤藥物治療、激光治療、冷凍治療、電生化治療和手術(shù)切除等一系列方法。
　　在很長一段時間內(nèi)，激素是血管瘤非侵入性治療的一線用藥，但其長期或大劑量使用導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)。手術(shù)治療血管瘤效果確切，但也存在著創(chuàng)傷、疤痕等不足。其他的治療方法也有效果不確切或不良反應(yīng)較多等缺點。
　　老藥新用途被意外發(fā)現(xiàn)
　　2008年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志上首次介紹普萘洛爾(商品名心得安，一種治療心臟病的藥物)用于血管瘤的治療。他們在給兩位出生不久的嬰兒治療心臟疾病的時候使用了普萘洛爾，剛好這兩位嬰兒都患有血管瘤。在應(yīng)用了普萘洛爾之后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)兩位患兒的血管瘤顏色變淺，范圍也縮小了。接下來醫(yī)生做了進一步探索。在獲得父母同意后，他們給另外9位顏面血管瘤患兒使用了普萘洛爾。所有患兒在用藥后24小時內(nèi)都見到血管瘤顏色變淺。在這11位患兒治療過程中，未見嚴重的不良反應(yīng)，僅有個別患兒出現(xiàn)血壓偏低。普萘洛爾的這一發(fā)現(xiàn)為血管瘤的治療以及血管瘤機制的研究提供了新的可能。
　　由于血管瘤增殖和凋亡的病理機制尚不明確，可能與多種內(nèi)外因素相關(guān)，因此普萘洛爾治療血管瘤的作用也可能與其收縮血管、下調(diào)血管瘤增殖因子bFGF（堿性成纖維細胞生長因子）和VEGF（血管內(nèi)皮生長因子），同時加速毛細血管內(nèi)皮凋亡有關(guān)。此外，還可能與普萘洛爾能抑制具有血管生成作用的MMP-9（基質(zhì)金屬蛋白酶9）和HBME（人腦微血管內(nèi)皮細胞）等機制有關(guān)。
　　普萘洛爾為腎上腺素β受體阻滯劑，在臨床上應(yīng)用廣泛。在兒童中主要用于控制血壓和治療心律失常，其安全性及不良反應(yīng)明確。普萘洛爾用于嬰幼兒心臟病治療40多年的臨床應(yīng)用中，未見與藥物相關(guān)的致死性不良反應(yīng)報道，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)與腎上腺素β受體阻滯劑相關(guān)，主要包括心動過緩、腹瀉、睡眠改變、皮疹等，但這些不良反應(yīng)在低劑量使用時（<2mg/kg/d）少見。
　　使用前需謹慎評價
　　使用普萘洛爾前，醫(yī)生必須進行詳細的病史詢問及體格檢查，在確保心臟及呼吸道功能良好的前提下方可選擇普萘洛爾治療。目前推薦普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的方法及劑量為：用藥前行超聲心動圖檢查，首次用藥48小時內(nèi)監(jiān)測生命體征及血糖水平，用藥持續(xù)至血管瘤增生期結(jié)束或瘤體消退并不再生長，欲停藥時應(yīng)當(dāng)用2～3周時間逐漸減量直至停藥，避免普萘洛爾的反跳作用，劑量為1～1.5mg/kg/d，1次頓服或分兩次口服。
　　普萘洛爾為嬰幼兒血管瘤的有效治療提供了新的方法，其療效顯著、不良反應(yīng)小，給不愿臨床觀察及不適合手術(shù)的患兒帶來了福音，也為血管瘤的基礎(chǔ)研究提供了新的思路。目前口服普萘洛爾已在全世界兒童中心廣泛地應(yīng)用于小兒血管瘤的治療，成為嬰幼兒血管瘤的一線治療藥物。我院自2010年開始用普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤，目前已累計治療200余名，療效達到96.8%，副反應(yīng)罕見。治療期間需要注意患兒生命體征監(jiān)測，如果心率變慢，可以考慮分兩次口服，晚上劑量減少。（涂曉晨整理）

（責(zé)任編輯：秋彤）