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□ 蔡晧東

　　有大約1/3的乙肝病毒感染的女性在育齡期會(huì)出現(xiàn)肝功能異常，成為慢性乙肝患者。在這種情況下懷孕是有風(fēng)險(xiǎn)的，因?yàn)閼言衅陂g胎兒的發(fā)育需要大量營(yíng)養(yǎng)，勢(shì)必加重母親肝臟的負(fù)擔(dān)，常常導(dǎo)致母親肝功能惡化和多種妊娠并發(fā)癥，甚至發(fā)展為重癥肝炎；此外，在肝功能不正常時(shí)懷孕，也會(huì)影響到胎兒的發(fā)育，使早產(chǎn)和胎死宮內(nèi)的發(fā)生率增加。嚴(yán)重的肝病還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血和感染。因此，在肝功能異常時(shí)，醫(yī)生往往建議患者先治療，等肝功能恢復(fù)正常后再懷孕。那么，肝功能異常的育齡期乙肝女性應(yīng)該如何治療呢？
　　慢性乙肝的治療包括保肝降酶治療和抗病毒治療。孕前女性輕度或偶發(fā)性肝功能異?？梢韵确帽８谓得杆幹委?，如甘草酸類(lèi)藥物及垂盆草沖劑、護(hù)肝片等含五味子的中成藥等。待肝功能恢復(fù)正常后不要馬上停藥，先慢慢減量，再逐漸停藥。停藥后觀察1個(gè)月如果未復(fù)發(fā)，則可以備孕。如保肝降酶藥物治療無(wú)效，或轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高大于正常值上限2倍，或有明顯的肝纖維化表現(xiàn)，則應(yīng)該和其他乙肝患者一樣，按照我國(guó)的《慢性乙型肝炎防治指南》推薦的抗病毒治療方案進(jìn)行抗病毒治療。若不治療，則可能導(dǎo)致肝功能長(zhǎng)期異常，逐漸加重肝臟纖維化，增加肝硬化和肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。
　　我國(guó)的《慢性乙型肝炎防治指南》和亞太地區(qū)的乙肝治療指南均推薦未懷孕的育齡婦女若有治療適應(yīng)證，可應(yīng)用干擾素或核苷(酸)類(lèi)藥物治療，但在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕。這是因?yàn)楦蓴_素不僅具有較多的不良反應(yīng)，對(duì)妊娠有明顯影響，而且有抗細(xì)胞增殖的作用，可能影響胎兒發(fā)育；而核苷(酸)類(lèi)藥物在孕早期乃至整個(gè)孕期使用，胎兒在母親子宮內(nèi)長(zhǎng)期暴露藥物的安全性數(shù)據(jù)尚少，應(yīng)盡量避免。
　　但是，干擾素抗病毒療效有限，只有不到1/3的女性可能使用干擾素治療成功后停藥懷孕，2/3以上的女性有可能因?yàn)榀熜Р患鸦蚋蓴_素的不良反應(yīng)導(dǎo)致治療失敗。而核苷(酸)類(lèi)藥物需要長(zhǎng)期治療，僅有20%的HBeAg陽(yáng)性患者經(jīng)短期治療實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，12%達(dá)到持續(xù)病毒抑制而停藥。這就意味著大部分接受治療的育齡女性有可能需要在治療期間懷孕。那么，藥物治療期間懷孕對(duì)胎兒有影響嗎？
　　美國(guó)食品藥品管理局（FDA）根據(jù)妊娠期間藥物的安全程度把藥物分為5級(jí)。A級(jí)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察均未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有損害，在妊娠期間可以放心使用。但我們目前還沒(méi)有治療乙肝的妊娠A級(jí)藥物。B級(jí)：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中未證實(shí)藥物的致畸作用，在人類(lèi)還缺乏足夠的評(píng)估或正在進(jìn)行的一些研究包含的妊娠病例太少不能提供可靠的臨床證據(jù)。在抗乙肝病毒的藥物中，說(shuō)明書(shū)上被明確歸為妊娠期安全程度B級(jí)的藥物有替比夫定和替諾福韋。拉米夫定上市時(shí)間較早，當(dāng)時(shí)在說(shuō)明書(shū)上被歸為妊娠期安全程度的C級(jí)，但隨著該藥上市時(shí)間的延長(zhǎng)，妊娠期使用的研究增多，在2007年美國(guó)的一次肝病會(huì)議上把它歸為妊娠期安全程度的B級(jí)藥物。而且，到目前為止，拉米夫定是乙肝抗病毒藥物中妊娠期應(yīng)用安全數(shù)據(jù)最多的一種藥物。FDA認(rèn)為，只有當(dāng)考慮到這些藥物的應(yīng)用對(duì)于母親和胎兒所帶來(lái)的收益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才可以應(yīng)用這些藥物。C級(jí)：僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胚胎有致畸或殺胚胎作用，但在人類(lèi)缺乏研究資料證實(shí)。在乙肝抗病毒藥物中，阿德福韋酯和恩替卡韋都屬于妊娠期安全程度C級(jí)的藥物。D級(jí)：臨床有資料證實(shí)對(duì)胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無(wú)代替藥物，權(quán)衡利弊后再用。X級(jí)：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用。例如干擾素，已經(jīng)證實(shí)其具有抗增殖作用，而且有發(fā)熱、抑制骨髓等許多不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)對(duì)妊娠婦女本身也是有害的，因此不適合在妊娠期間使用。
　　因此，我國(guó)2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》推薦：“在口服抗病毒藥物治療過(guò)程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其他妊娠B級(jí)藥物(替比夫定或替諾福韋)，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書(shū)的情況下，治療可繼續(xù)?！?br /> 　　綜上所述，乙肝育齡女性在結(jié)婚后應(yīng)盡早考慮生育問(wèn)題，盡量在肝功能正常時(shí)生育，并根據(jù)孕期HBV DNA水平采用不同的乙肝母嬰阻斷策略。如果在結(jié)婚前或計(jì)劃生育前已經(jīng)發(fā)病，則需要治療。保肝治療無(wú)效者應(yīng)該果斷選擇抗病毒治療，以免肝病進(jìn)展或影響將來(lái)生育。
　　（作者單位：北京地壇醫(yī)院）

（責(zé)任編輯：秋彤）