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□ 高解春

　　近日，在深圳召開的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)專題研討會上，深圳市衛(wèi)計委即將出臺的《深圳市醫(yī)師多點自由執(zhí)業(yè)實施細則》，由于得到國家衛(wèi)計委領導的肯定與支持而備受關注——褒貶不一、爭議不斷。筆者認為，應對醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的內涵和意義、現(xiàn)狀與瓶頸進行認真剖析，以對其可行性作出理性判斷。
　　內涵與意義
　　醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)即醫(yī)師在兩個以上醫(yī)療機構從事診治活動。根據現(xiàn)行政策（《衛(wèi)生部關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》），醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)需經所在單位和相關衛(wèi)生行政部門批準，且原則上在同一省、自治區(qū)、直轄市內執(zhí)業(yè)，地點不超過三個。
　　深圳市即將出臺的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，在上述多點執(zhí)業(yè)的基礎上實現(xiàn)了兩個突破：無需經過所在單位批準，也無需經衛(wèi)生行政部門審批，只需在行政網站備案；多點執(zhí)業(yè)不受地域及地點數(shù)量限制。
　　筆者認為，無論多點執(zhí)業(yè)還是自由執(zhí)業(yè)，其初衷都是為了貫徹《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》的精神，推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構間的人才交流，對提高醫(yī)療資源配置的公平性，調動醫(yī)務人員積極性，促進多元化辦醫(yī)具有積極的現(xiàn)實意義。
　　瓶頸與難點
　　醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)之所以被爭議，主要原因是其與我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)現(xiàn)行法規(guī)政策、執(zhí)業(yè)制度、醫(yī)院管理現(xiàn)狀有沖突，使醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的可行性和可操作性被普遍質疑。
　　1．與上位法規(guī)政策相碰撞：醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)不需所在單位和衛(wèi)生行政部門的批準，不受地點數(shù)量的限制，與原衛(wèi)生部2011年《關于擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》和《醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理暫行辦法》相違背。如此引發(fā)的試點內容與上位法規(guī)的沖突，以及潛在的法律風險值得重視。
　　2．與現(xiàn)行人事制度相沖突：我國醫(yī)師的人事制度與世界上眾多國家不同，即我國醫(yī)師不是自由職業(yè)者，而是事業(yè)單位行政隸屬的單位人；醫(yī)師受聘的都是全日制的工作，沒有彈性和契約工作時間的概念；醫(yī)師績效考核的目標和量化指標相對隨意……如此人事制度制約下的醫(yī)師，即使允許不經單位和衛(wèi)生行政部門批準即可自由執(zhí)業(yè)，但在工作時間、對原單位工作的責任和績效考核的影響也客觀存在，眾多醫(yī)師的后顧之憂顯而易見，自由執(zhí)業(yè)的可行性必然頻受質疑。
　　3．執(zhí)業(yè)風險缺乏保障：多點和自由執(zhí)業(yè)都是為了引導大醫(yī)院的醫(yī)師到基層和民營醫(yī)療機構服務。但我國基層和民營醫(yī)院的規(guī)模、設施，尤其是醫(yī)療技術水平等與大醫(yī)院的差距普遍存在，自由執(zhí)業(yè)者在缺乏原執(zhí)業(yè)單位的技術、時間、團隊支持的前提下，醫(yī)療質量難以得到保證。盡管多點和自由執(zhí)業(yè)的有關規(guī)定都已明確醫(yī)療糾紛的責任人為執(zhí)業(yè)點的法人，但醫(yī)療畢竟是直面患者的行為，自由執(zhí)業(yè)帶來的醫(yī)療責任分擔、執(zhí)業(yè)風險保障問題亟待解決。
　　4．自由執(zhí)業(yè)的規(guī)范和監(jiān)管迫在眉睫：自由執(zhí)業(yè)在服務平臺和兼職兼薪的激勵下，醫(yī)務人員在人才流動和服務積極性被充分調動的同時，新的趨利動力可能造成醫(yī)療秩序混亂、公立醫(yī)院優(yōu)質資源轉移。例如，醫(yī)師將到第一執(zhí)業(yè)點就診的患者帶到其他執(zhí)業(yè)點進行手術或住院，引起原單位和患者的不滿和糾紛；公立醫(yī)院醫(yī)師甚至管理者通過自由執(zhí)業(yè)到基層醫(yī)院承包科室、兼職民營醫(yī)院老板等，由此引起的醫(yī)療秩序和資產產權屬性的混亂亟待有所規(guī)范和監(jiān)管。
　　引導與推進
　　醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是公立醫(yī)院改革的重要內容和必然趨勢，其對醫(yī)療資源均衡配置、調動醫(yī)務人員的積極性、推動醫(yī)療人才流動和公立醫(yī)院改革的積極意義不容置疑。但此類關系到醫(yī)療機構人事制度、醫(yī)療服務質量、醫(yī)療服務秩序的重大改革，不是簡單地取消審批、取消限制即可大功告成的。在我國的改革歷程中，“一收就死，一放即亂”的教訓比比皆是。因此，應該從體制建設、氛圍營造、激勵約束上正確引導、有效推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。筆者對此提出以下建議：
　　1．盡快完善以《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》為代表的法律法規(guī)，使醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在法律框架內規(guī)范開展，使醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的資格、準入、適用范圍、地點數(shù)量，以法律形式予以確定。
　　2．積極探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的聘任制度、彈性工作時間和協(xié)商工作時間制度。保障多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在養(yǎng)老、醫(yī)療、住房等保險以及職稱晉升、績效考核、薪酬分配上的合法權益，使醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在制度上、時間上得到保障，同時，加快醫(yī)師從“單位人”向“社會人”的轉變。
　　3．積極拓展政府指令、醫(yī)療合作、醫(yī)師受聘等多種形式的多點執(zhí)業(yè)探索，營造醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的氛圍。任何因醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)而隨意開除、解聘、低聘等行為都應有相關法律（像《勞動法》那樣）加以禁止，以保護醫(yī)師的合法權益。
　　4．在明確執(zhí)業(yè)點法人承擔醫(yī)療法律責任的同時，明確醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)中的分擔責任和風險分擔機制，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應根據醫(yī)療行為，對各執(zhí)業(yè)點的設施、技術能力、團隊水平有正確評估的權利和責任。衛(wèi)生行政部門應對多點執(zhí)業(yè)的技術準入、合法執(zhí)業(yè)進行有效監(jiān)管。
　　5．加強醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的信息公開，讓衛(wèi)生行政部門、各聘用單位、醫(yī)生和患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)都能共享公開透明的信息，達到公平監(jiān)管、和諧共贏的理想目標。
　　（作者系復旦大學醫(yī)院管理研究所所長）

（責任編輯：秋彤）