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　　話題由來
　　原衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2015年）》明確要求，開展對臨床?？谱o士的規(guī)范化培訓(xùn)，加大重癥監(jiān)護、急診急救、血液凈化、腫瘤、手術(shù)室等領(lǐng)域?qū)？谱o士的培養(yǎng)，到2015年，培養(yǎng)臨床專科護士2.5萬名。
　　自2001年起，北京、江蘇等地已開始在ICU、糖尿病護理等領(lǐng)域開展臨床?？谱o士的培訓(xùn)，但由于有關(guān)各方甚至醫(yī)院對專科護士的認(rèn)識都不夠深刻，在我國，專科護士的工作職責(zé)一直不能明確，?？谱o士培訓(xùn)培養(yǎng)工作進展并不理想。
　　更令人糾結(jié)的是，我國現(xiàn)階段社區(qū)醫(yī)療保健體系尚不發(fā)達(dá)，醫(yī)院仍是人們預(yù)防、診治疾病的主要機構(gòu)，護理實踐領(lǐng)域相對局限，面對的主要服務(wù)對象仍然是住院患者。一些研究提示，時下，?？谱o士與護士長角色重疊，使其過多地陷于行政事務(wù)或教學(xué)工作，而失去了護理研究的功能。
　　什么是?？谱o士
　　姚紅梅
　　?？谱o士，是指在某一特殊或者專門的護理領(lǐng)域，具有較高水平和專長的專家型臨床護士，能利用自己在某一領(lǐng)域的知識、專長和技術(shù)，為患者和社會人群提供護理服務(wù)；對同業(yè)的護理人員提供?？祁I(lǐng)域的信息和建議，指導(dǎo)和幫助其他護理人員提高對患者的護理質(zhì)量。?？谱o士對降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療并發(fā)癥等諸方面有巨大作用，特別是重癥?？谱o士，對于提高危重患者的治愈率更是功不可沒。
　　1900年，《美國護理雜志》（AJN）發(fā)表一篇題為“Specialties in Nursing”的論文。這篇論文中首次提出專科護士的概念。我們現(xiàn)在通常所說的?？谱o士，是指高級臨床專科護士APN（Advanced  Practice  Nurse）。此外，護理實踐中自然形成的“護理臨床專家”CNS（clinical nurse specialist），是指獲得與某個護理領(lǐng)域相關(guān)的科學(xué)知識和高級臨床實踐，具有分析復(fù)雜臨床問題的能力，具有廣博的理論知識并能恰當(dāng)應(yīng)用，能預(yù)見護理措施的短期和長期效果。除直接護理工作外，還起咨詢和指導(dǎo)作用，其權(quán)威地位得到社會和專業(yè)認(rèn)可。因此，專科護士絕不是一畢業(yè)就能成就的，也不是想考就能考的。需要一個較長的積累過程，是從“全”到“?！钡倪^程，從理論到實踐的過程，從積累到成果的過程。
　　我國對專科護士的定義，是指在某一特定護理?？祁I(lǐng)域，具有熟練的護理技術(shù)和知識，并完成了?？谱o士所要求的教育課程學(xué)習(xí)而被認(rèn)定合格的護士。但在臨床上還有一批?？谱o士，雖然沒有進行形式上的理論培訓(xùn)，但是在實際工作中已經(jīng)承擔(dān)著?？谱o士的職責(zé)。在實際工作中，盡管有各種不同類型的?？谱o士，但是并沒有特殊的工作內(nèi)容和相應(yīng)待遇。
　　（作者單位：浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院）
　　?？谱o士隊伍建設(shè)欠缺在哪
　　馬嘉睿
　　隊伍學(xué)歷水平偏低  據(jù)統(tǒng)計，截至2012年底，全國注冊護士總數(shù)達(dá)到249.7萬人，比2008年增加了84.4萬，增長幅度達(dá)到51.1%。具有大專以上學(xué)歷的護士占總數(shù)的56%，其中，本科及以上學(xué)歷的占10.6%。由于基本仍沒有擺脫生物醫(yī)學(xué)模式的影響，首先，目前我國護士的知識結(jié)構(gòu)中政治理論和思想品德所占比重較大，而文學(xué)、社會學(xué)、人際交流與溝通、美學(xué)、禮儀等人文和社會科學(xué)的知識明顯不足。其次,醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識所占的比重較大,而有關(guān)勞動衛(wèi)生、職業(yè)病和社會醫(yī)學(xué)方面的知識以及其他與護理密切相關(guān)的知識較少。
　　人員與床位配比明顯不足  調(diào)查顯示，我國很多病房護士與床位比尚未達(dá)到要求。由于護士缺編，使?？谱o士參加大輪班，不能安排更多的時間履行?？谱o士職責(zé)，造成人力資源浪費，專科護士的缺乏已嚴(yán)重限制了我國護理事業(yè)的發(fā)展?，F(xiàn)實是世界許多國家床護比基本保持在1∶1 以上，而我國要求普通病房床護比為1∶0.6，實際中甚至還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到這個比例要求。護理人員數(shù)量不足,使得臨床護理工作忙于技術(shù)操作，而無暇顧及患者的心理護理和健康教育等，更難言充分發(fā)揮?？谱o士的作用。
　　有些醫(yī)院未分層使用護士  有的醫(yī)院為降低護士人力成本，甚至以臨時工的方式和待遇聘用護士，導(dǎo)致護理人員不能分層次使用，在工資、獎金待遇方面不能體現(xiàn)知識價值，不能體現(xiàn)專科護士在護理隊伍中應(yīng)該有的地位。
　　護理工作尚未得到足夠重視  雖然護理工作在醫(yī)療工作中占有重要位置，但仍未引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對護理隊伍足夠的重視，多數(shù)醫(yī)生也把護士當(dāng)成單純的醫(yī)囑執(zhí)行者。
　　專科護士與護士長角色有重疊  ?？谱o士的首要任務(wù)是臨床護理實踐，為患者提供直接的高水平的護理，使患者直接受益，但我國?？谱o士的職責(zé)范圍不明確，甚至充當(dāng)著護士長的角色，造成了人力資源浪費。
　　護理教育培訓(xùn)制度仍不夠完善  我國的護理教育是在近代西方醫(yī)學(xué)傳入之后開始的，目前已經(jīng)基本形成了比較完整的?？?、本科、碩士研究生多層次、多形式的高等護理教育體系。我國在?？谱o士培養(yǎng)方面需要研究的三個問題，即從法律上保障必須具有專科護士資格方可從業(yè)；盡快確立?？谱o士認(rèn)定的權(quán)威機構(gòu)，確保專科護士的質(zhì)量；探討適合中國國情的培訓(xùn)方式，加快?？谱o士培養(yǎng)的進程。
　　崗位調(diào)換頻繁不利于?？谱o士培養(yǎng)  培養(yǎng)一個專科護士很不容易，但是使用的有效期太短。雖然我國護士嚴(yán)重缺編，但50歲還在臨床一線的護士卻不多。從某種程度上說，我國的護士是將護理工作作為一個苦差在熬，一旦有機會就脫離護理崗位，或往清閑崗位調(diào)換。
　　?？谱o士發(fā)展問題研究和支持不夠  臨床上，有的護士的?？扑揭呀?jīng)很高了，但就因為沒有護士長職務(wù)而不能晉升副主任護師。因此最好改革職稱評定條件，取消晉升副主任護師一定要有護士長資格的條件，為專科護士發(fā)展鋪平道路。（作者單位：和睦家醫(yī)院）
　　給點建議
　　支持力度要能跟得上
　　姚紅梅
　　由于?？谱o士的出現(xiàn)，一些疾病如糖尿及相關(guān)疾病健康教育的效果顯著，并發(fā)癥發(fā)病率、急診數(shù)量、住院日及醫(yī)保費用的支出都大大降低。優(yōu)秀的?？谱o士感覺自己有了用武之地，能夠解決患者的問題，這無形中增加了護士的成就感和個人自豪感，有利于臨床留住人才。專科護士在與醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師的合作、與高層管理者的溝通、與前期教育者的溝通，都更有優(yōu)勢，能提升護理服務(wù)的深度與寬度。
　　基于上述發(fā)展?？谱o士的重要性，無論政府還是醫(yī)院，對專科護士的發(fā)展均應(yīng)該有政策支持。醫(yī)院應(yīng)該把?？谱o士的培養(yǎng)作為醫(yī)院的工作計劃與發(fā)展項目，增加人力投入，建立?？谱o士激勵機制，也要有系統(tǒng)的?？谱o士培養(yǎng)計劃和課程，有嚴(yán)格的定期考試考核制度。
　　此外，還需要界定清楚專科護士類型，對于培養(yǎng)?？谱o士有好的機制和培養(yǎng)計劃，得到醫(yī)院一致的認(rèn)可與支持，同時，應(yīng)該建立一套完整的培養(yǎng)?？谱o士的計劃和實施方案，而且有好的考核考評制度與定期評價資質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)。
　　最后需要強調(diào)的是，?？谱o士的護理收費應(yīng)該得到認(rèn)可，付出與回報逐步對等，體現(xiàn)專科護理的勞動價值。
　　鏈 接
　　?？谱o士國際發(fā)展情況
　　香港地區(qū)  發(fā)展成熟的角色是高級專科護士，始于1993年，當(dāng)時有22個高級?？谱o士被委任在14個臨床?？?。2011年，香港共有117位高級?？谱o士及1800名APN。香港最早在香港理工大學(xué)發(fā)展臨床護理碩士課程，開始于1995年，在2002年正式開設(shè)APN課程，2011年成立臨時香港護理專科學(xué)院，旨在最終得到政府認(rèn)可，立法規(guī)范APN培訓(xùn)及實踐標(biāo)準(zhǔn)，保護APN專業(yè)地位及保障受照顧者安全。
　　美國  美國的APN最早出現(xiàn)在19世紀(jì)中期。最先出現(xiàn)的是高級麻醉護士，接著是高級助產(chǎn)護士，兩者在19世紀(jì)20年代就已經(jīng)頗具規(guī)模，并建立了相關(guān)從業(yè)規(guī)范。19世紀(jì)50年代出現(xiàn)了高級?？谱o士及高級全科護士。美國現(xiàn)在對APN的最新要求是擁有博士學(xué)歷，需要通過認(rèn)證考試。
　　英國  在20世紀(jì)90年代中期開始發(fā)展不同層次的護理服務(wù)。在1990年推出第一個高級全科護理課程。到現(xiàn)在，所有的APN課程都是碩士層次，有的大學(xué)頒發(fā)博士學(xué)位。
　　荷蘭  1997年由于醫(yī)生缺乏和提供連續(xù)護理服務(wù)，設(shè)立第一個全科高級護士職系，其培訓(xùn)在碩士層次開展，?？谱o士藥物處方權(quán)在2012年開始生效，現(xiàn)共有1100名高級全科護士。
　　澳大利亞  最先推行和發(fā)展APN的是新南威爾士州，于1990年開設(shè)首個高級全科護士項目，北域和西澳的高級全科護士則主要面向鄉(xiāng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)健康服務(wù)。
　　加拿大  目前成熟的角色有高級?？谱o士、高級全科護士和高級個案管理護士，全國現(xiàn)在約3000名，需要通過加拿大護士協(xié)會考試及國家認(rèn)證。
　　日本  1990年首先由日本護理學(xué)會推動開設(shè)高級?？谱o士課程?，F(xiàn)在有25所大學(xué)提供APN課程，需要具有碩士學(xué)位及相關(guān)專科培訓(xùn)，由護理學(xué)會認(rèn)證，沒有立法。2008年有384名高級?？谱o士工作在10個專科，分別是家庭、成人、婦女、兒童、老人、社區(qū)、急診、感染控制及腫瘤。
　　韓國  最早發(fā)展的是高級助產(chǎn)護士和高級麻醉護士，于2000年立法，需要完成研究生層次?？谱o理課程并通過國家認(rèn)證考試。2006年舉辦首次高級?？谱o士考試。目前涉及專業(yè)有感染控制、公共衛(wèi)生、麻醉、精神、居家護理、急診、工業(yè)健康、深切治療、老人、善終、腫瘤、兒科等。（馬嘉睿）

（責(zé)任編輯：秋彤）