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本報記者　周志忠　朱磊

　　重復收費、分解住院規(guī)避醫(yī)保控費、利用虛假發(fā)票騙取醫(yī)療保障待遇……在寧夏回族自治區(qū)，近年來出現(xiàn)了一些通過尋求醫(yī)保制度中的漏洞，為單位或者個人牟利的行為。
　　日前，寧夏出臺了《基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督辦法（草案）》（以下簡稱《監(jiān)督辦法》），對防范這些影響醫(yī)?；鸢踩男袨?，給出操作性較強的解決辦法。
　　信息化監(jiān)控，一年追回醫(yī)?；?18萬元
　　離休干部王某某病故后，其家屬攜帶王某某生前半年在異地3次住院總計34萬余元的費用單據(jù)到寧夏相關部門報銷費用。工作人員因金額巨大且部分票據(jù)難辨真?zhèn)螘壕徚速M用報銷。后經(jīng)實地查證，34萬余元醫(yī)療費用中，1次住院的18萬元醫(yī)療費用屬實，可在政策范圍內報銷；另外2次16萬元醫(yī)療費用發(fā)票是假發(fā)票?！?br /> 　　寧夏社會保險事業(yè)管理局局長孫曉軍表示，目前基本醫(yī)療保險領域，違規(guī)現(xiàn)象比較突出。部分醫(yī)療服務機構、零售藥店、參保人員以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不能嚴格執(zhí)行國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，存在過度醫(yī)療、冒名就醫(yī)、刷醫(yī)?？ㄙ徫铮蛘呦嗷ゴ?，采取偽造就醫(yī)證明材料等手段騙取醫(yī)療保險基金支出等行為。然而，“《社會保險法》對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為應當承擔的法律責任規(guī)定得較為原則，不夠細化?！睂O曉軍說。
　　在孫曉軍看來，傳統(tǒng)的人工查賬、現(xiàn)場取證等方式已經(jīng)不能適應保障基本醫(yī)療保險基金安全的要求，需要采用網(wǎng)絡監(jiān)控技術對基本醫(yī)療保險服務機構的服務行為、參保人員的就醫(yī)購藥和醫(yī)務人員費用結算情況進行實時監(jiān)督。
　　2012年，寧夏成立醫(yī)保監(jiān)控中心，利用數(shù)字化手段對參保人員、協(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議零售藥店、醫(yī)師等執(zhí)業(yè)人員的就醫(yī)診療行為進行監(jiān)控。在銀川、石嘴山、吳忠、固原、中衛(wèi)五個地級市同步組建醫(yī)保監(jiān)控機構。
　　信息化監(jiān)控實施一年來，寧夏查處了分解住院、不合理用藥和檢查等一批違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，共追回醫(yī)?；?18萬元?！霸诒O(jiān)控工作開展過程中，區(qū)市兩級醫(yī)保監(jiān)控機構不得不面對執(zhí)法主體地位和職責權限不夠清晰，違法違規(guī)行為查處缺乏執(zhí)行規(guī)范和依據(jù)的不利境地。”孫曉軍說，這是寧夏出臺《監(jiān)督辦法》的原因?！?br /> 　　參保人員騙取醫(yī)保待遇，可能被追究刑事責任
　　寧夏的《監(jiān)督辦法》有不少創(chuàng)新。
　　首先，通過社會保險行政部門的委托，賦予醫(yī)保監(jiān)控機構行政執(zhí)法權，明確其主體地位和相關主管部門的職責。其次，對“騙取”做出解釋，列舉了醫(yī)療機構、零售藥店等騙取醫(yī)保基金支出的十一種具體行為、參保人員騙取醫(yī)療保險待遇的三種具體行為，將《社會保險法》的原則性規(guī)定具體化，增強了操作性。
　　另外，還明確了用人單位不得為參保人員出具虛假就醫(yī)證明、幫助參保人員騙取醫(yī)療保險待遇的禁止性規(guī)定，將監(jiān)督范圍擴展至用人單位。
　　以《社會保險法》為立法依據(jù)，《監(jiān)督辦法》將騙保行為及與騙取金額二倍以上五倍以下的罰款直接關聯(lián)，增加了中止履行醫(yī)療保險服務協(xié)議的相關規(guī)定，細化了責任追究。
　　寧夏醫(yī)保監(jiān)控中心主任吳蘭介紹說，《監(jiān)督辦法》實施后，重復收費行為，除要求醫(yī)療機構退回醫(yī)?；鹜?，醫(yī)保監(jiān)控機構還可根據(jù)違規(guī)性質、情節(jié)、金額等，提出二倍以上五倍以下的行政罰款、中止履行三個月以上六個月以下醫(yī)療服務協(xié)議的處理處罰意見，增強了處理處罰的威懾力。騙取醫(yī)保待遇的行為，參保人員的醫(yī)療費用除不予報銷外，還可能面臨嚴厲的行政制裁，并且有可能被追究刑事責任。
　　人均定額付費是醫(yī)?？刭M的基本方式，按規(guī)定高于定額一定比例內的醫(yī)療費用醫(yī)院負擔70%，高于定額一定比例以上的醫(yī)療費用全部由醫(yī)院負擔。但是，有部分醫(yī)療機構通過分解住院，人為提高住院次數(shù)，降低人均住院費用，規(guī)避人均定額付費的控費措施?！熬头纸庾≡盒袨槎?，除要求醫(yī)療機構退回基金和強化自律外，還可以通過行政處罰等進行強有力的外部規(guī)范和制約?！眳翘m說。
　　吳蘭告訴記者，今后寧夏還將陸續(xù)制定出臺配套制度和措施，進一步細化和規(guī)范醫(yī)保監(jiān)控機構的行政裁量權，同時制定出臺定點醫(yī)療機構醫(yī)師誠信管理辦法，細化醫(yī)師等執(zhí)業(yè)人員診療行為的監(jiān)管和誠信考核約束。
　　“《監(jiān)督辦法》實施后，違規(guī)違法行為和法律責任的明確可以為監(jiān)控機構切實履行監(jiān)控職責提供合法依據(jù)和執(zhí)行規(guī)范，不僅利于老百姓救命錢的嚴格監(jiān)管，更有利于維護醫(yī)保基金安全。”寧夏人社廳廳長馮志強表示。

（責任編輯：秋彤）