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——北京協(xié)和醫(yī)院張繼春教授提醒關(guān)注“三素一湯”的濫用

□ 文/本報(bào)記者  朱國(guó)旺  圖/張妙婷

　　編者按:
　　“三素一湯”就是人們常說的抗生素（實(shí)際上應(yīng)該用抗菌藥的概念更為準(zhǔn)確）、維生素、激素和輸液，對(duì)它們的不合理使用及認(rèn)識(shí)誤區(qū)，不僅存在于患者中，而且也廣泛存在于龐大的醫(yī)生群體中。也正因?yàn)榇?，相關(guān)部門曾先后出臺(tái)過一系列管理舉措，比如針對(duì)抗菌藥，2003年10月我國(guó)藥品監(jiān)管部門發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知》；衛(wèi)生行政部門于2004年10月出臺(tái)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，2012年4月又發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。但即使有這些措施，目前抗菌藥的不合理使用也并不鮮見。這其中的原因很復(fù)雜，但提升人們的認(rèn)識(shí)水平，尤其是患者的認(rèn)識(shí)水平，或許是避免濫用“三素一湯”的有效路徑之一。
　　近日，世界健康基金會(huì)在京舉辦安全用藥知識(shí)培訓(xùn)，北京協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)專家張繼春教授就我國(guó)安全用藥的現(xiàn)狀及安全用藥知識(shí)作了精彩講解。張繼春說，目前我國(guó)很多醫(yī)生和患者存在憑一知半解用藥，不了解如何正確地使用藥物的現(xiàn)象。濫用抗生素（抗菌藥）、激素（糖皮質(zhì)激素）、維生素和大輸液，即俗稱的“三素一湯”的現(xiàn)象更為嚴(yán)重。她表示，合理用藥，不濫用“三素一湯”最為關(guān)鍵。
　　抗菌藥的濫用主要在于對(duì)普通感冒和腹瀉的治療
　　我國(guó)是全球抗菌藥濫用最嚴(yán)重的國(guó)家之一。張繼春說，我國(guó)抗菌藥的濫用和醫(yī)生用藥習(xí)慣密不可分，在臨床上，抗菌藥的濫用主要體現(xiàn)在對(duì)普通感冒、腹瀉的治療上。
　　對(duì)普通感冒使用抗菌藥物在臨床上非常常見，其中有來自患者的壓力，“感冒了，來點(diǎn)消炎藥”是很多患者的主動(dòng)訴求。張繼春說，普通感冒是一個(gè)自愈性疾病，只需對(duì)癥處理。它的癥狀主要有鼻塞、流鼻涕、打噴嚏、咽喉疼痛、咳嗽、全身不適、頭痛、肌痛、發(fā)熱等。如對(duì)鼻塞，應(yīng)使用收縮血管藥，如偽麻黃堿，具有收縮血管，減少鼻充血，緩解鼻塞癥狀的作用；對(duì)打噴嚏，流鼻涕、眼淚，應(yīng)使用抗過敏藥，如苯海拉明、氯苯那敏等，可以減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低通透性；對(duì)咳嗽，應(yīng)使用鎮(zhèn)咳藥，如可待因、右美沙芬，可以抑制延髓咳嗽中樞，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用；對(duì)咽喉疼痛、頭痛、肌痛，應(yīng)使用鎮(zhèn)痛藥；對(duì)發(fā)熱，應(yīng)使用解熱類藥。解熱鎮(zhèn)痛藥有對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬，可以抑制前列腺素合成，從而退熱止痛。
　　目前的抗感冒藥大多都是含有上述藥物成分。張繼春說，患者應(yīng)根據(jù)自身癥狀進(jìn)行藥物選擇，要看清楚藥物成分，不要一感冒，就隨便吃藥，更不能濫用抗菌藥。感冒是由病毒，而不是細(xì)菌引起的，抗菌藥只能抑制和殺滅細(xì)菌，對(duì)病毒是無效的。
　　另一容易濫用抗菌藥和濫用輸液的疾病是腹瀉。張繼春介紹了一個(gè)醫(yī)療事故：一位患者使用一種抗菌藥之后出現(xiàn)菌群失調(diào)性腹瀉，醫(yī)生沒有意識(shí)到，仍然給患者使用，結(jié)果使患者腹瀉加重，導(dǎo)致腎衰、心衰，多臟器衰竭而去世。最后法院判決醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。
　　張繼春介紹，腹瀉分為好幾類，包括感染性腹瀉，由細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等引起；炎癥性腸病，由直腸或結(jié)腸潰瘍、腫瘤或炎癥引起；消化性腹瀉，因?yàn)橄涣?、吸收不良或暴飲暴食所致；激惹性或旅行者腹瀉，由外界的各種刺激引起；菌群失調(diào)性腹瀉，多由應(yīng)用廣譜抗菌藥引起的腸道菌群失調(diào)所致；功能性腹瀉，則是精神因素所致。張繼春說，除了細(xì)菌、真菌感染引起的腹瀉外，其他均不需使用抗菌藥。其他因素引起的腹瀉，應(yīng)根據(jù)病因采取不同的治療方法。如寄生蟲感染就要用驅(qū)蟲藥。菌群失調(diào)性腹瀉本來就是使用大量的廣譜抗菌藥引起菌群失調(diào)所致，再使用抗菌藥可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
　　在基層醫(yī)院，濫用抗菌藥的現(xiàn)象更為嚴(yán)重。張繼春說，她在東北某個(gè)鄉(xiāng)村衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生給一位人流后乏力的患者使用了5種抗菌藥，包括121支青霉素、15支頭孢曲松，還有氧氟沙星、克林霉素、甲硝唑，患者花費(fèi)數(shù)千元。張繼春建議患者做個(gè)血液檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只是缺鐵性貧血，使用抗菌藥完全是濫用。
　　“也許醫(yī)生并不是有意的，確實(shí)是無知?！睆埨^春說，有的臨床醫(yī)生特別是基層醫(yī)生缺乏較完整和系統(tǒng)的抗菌藥物合理用藥知識(shí)，習(xí)慣于經(jīng)驗(yàn)用藥。他們對(duì)各類抗菌藥的不合理使用所造成的危害缺乏認(rèn)識(shí)；還有的醫(yī)生任意擴(kuò)大預(yù)防性用藥的范圍和給藥時(shí)間，在手術(shù)前后長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用抗菌藥物。
　　去年8月，“史上最嚴(yán)限抗令”—— 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》正式實(shí)施，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物管理更加嚴(yán)格，使用量大幅下降。張繼春說，“限抗令”實(shí)施后，對(duì)遏制抗菌藥的濫用產(chǎn)生了明顯成效，但需要堅(jiān)持督導(dǎo)，以防反彈。
　　濫用激素易致多種嚴(yán)重后果
　　激素在臨床上的應(yīng)用也特別廣泛，它的藥理作用有抗炎、抗過敏、抗休克、免疫抑制等，對(duì)很多系統(tǒng)的疾病都有很好的治療作用，但是在臨床上也存在濫用現(xiàn)象。張繼春舉例說，她在西南地區(qū)某醫(yī)院檢查督導(dǎo)，在急診藥房發(fā)現(xiàn)有一盒10多支散放的激素，就問院方，怎么能讓藥物脫離原盒，這怎么能知道它的批號(hào)和有效期？院方的回答讓張繼春嚇了一跳。院方說，這點(diǎn)藥不多，一晚上基本上就能用完。一個(gè)晚上怎么能用這么多？張繼春說，即使在北京協(xié)和醫(yī)院急診藥房，患者那么多，這種藥物每個(gè)晚上最多就是用兩三支，主要用于輸血反應(yīng)的患者。
　　張繼春在東北某省調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層濫用激素特別嚴(yán)重，對(duì)發(fā)熱的患者一般都會(huì)使用。她說，激素使用后見效很快，患者立即就能退熱，所以醫(yī)生很樂意使用，但這可能會(huì)掩蓋病情，這是很危險(xiǎn)的，何況激素還可能會(huì)導(dǎo)致很多不良反應(yīng)。
　　激素濫用會(huì)有什么危險(xiǎn)呢？張繼春說，激素長(zhǎng)期使用會(huì)有糖尿病的并發(fā)癥，如果患者有糖尿病，使用激素時(shí)就一定要小心。激素還會(huì)使機(jī)體免疫功能下降，濫用可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重感染。如果患者有結(jié)核病，使用激素容易導(dǎo)致結(jié)核播散。此外，濫用激素還可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、消化道出血等。
　　針對(duì)激素的使用，原衛(wèi)生部2011年發(fā)布了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用激素，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全具有重要意義。張繼春說，這一指導(dǎo)原則特別強(qiáng)調(diào)了激素作為退熱藥使用是絕對(duì)屬于濫用的典型例子。
　　使用維生素要把握“適合”和“適度”
　　對(duì)于維生素，張繼春著重介紹了健康人對(duì)它的濫用。她說，有些年輕人為了減肥，每頓就只服用維生素，而不進(jìn)其他食物。其實(shí)這是不對(duì)的，首先是可能并不缺乏維生素，補(bǔ)充維生素是一種浪費(fèi)；其次是過度限制正常飲食，僅靠維生素補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)是不合理的。有些人認(rèn)為維生素是一種“補(bǔ)藥”，其實(shí)不是。它也跟其他藥物一樣，只有體內(nèi)缺乏時(shí)補(bǔ)充才能有效。
　　張繼春強(qiáng)調(diào)，合理使用維生素應(yīng)把握 “適合”與“適度”兩個(gè)原則。不要認(rèn)為維生素是補(bǔ)藥就可以隨意吃、長(zhǎng)期吃。和其他的藥物一樣，如長(zhǎng)期大量使用維生素，機(jī)體難以吸收，可能會(huì)產(chǎn)生中毒或有害反應(yīng)。
　　輸液可能發(fā)生致命風(fēng)險(xiǎn)
　　在臨床醫(yī)療中，輸液是一種常用的給藥方式，由于其使藥物直接進(jìn)入血管，見效快，被廣泛使用。很多患者甚至對(duì)輸液近乎“迷信”。有的患者說，不輸液去醫(yī)院干嗎？在藥店買藥就得了。張繼春說，有的腦血管病患者，在一年中，特別是冬天，總有幾天喜歡去醫(yī)院輸幾天活血化瘀的中藥，他們將其稱為“洗洗血管”。張繼春介紹說，這實(shí)在沒有必要，不會(huì)有療效。甚至有的患者把輸液當(dāng)成了一種依賴，只要輸液就感覺特別舒服，不輸液就覺得難受。冬春季節(jié)轉(zhuǎn)換是感冒高發(fā)的季節(jié)，此時(shí)在醫(yī)院接受輸液的患者特別多，門診一排排椅子，上面掛著一根根輸液管，形成“輸液森林”。
　　有些參加高考的學(xué)生，在高考之前一邊復(fù)習(xí)功課一邊輸注氨基酸，認(rèn)為這是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。張繼春說，這樣的治療方法只用于不能正常進(jìn)食的患者，他們營(yíng)養(yǎng)不足，將氨基酸與葡萄糖按一定比例配合輸注，如果僅輸注氨基酸，對(duì)健康人來說，不但沒有好處，反而還會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)。
　　張繼春前幾年在前往某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行督導(dǎo)，檢查處方時(shí)發(fā)現(xiàn)，很多兒童感冒輸液治療都在輸注抗菌藥。醫(yī)院院長(zhǎng)說，患兒家屬一到醫(yī)院就是要輸液，不給他輸他就不干。她說，雖然患者或其家屬是有這個(gè)想法和要求，但關(guān)鍵還是在于醫(yī)生的理念。醫(yī)生要運(yùn)用專業(yè)知識(shí)告訴患者，這種輸液是沒有必要的，甚至是有風(fēng)險(xiǎn)的。比如對(duì)腦血管病患者，如果沒有消化道出血或者潰瘍等禁忌證，應(yīng)按醫(yī)生處方堅(jiān)持口服阿司匹林等藥物，這比輸注那些活血化瘀的藥物效果好得多。
　　張繼春說，輸液是一個(gè)很好的治療手段，但是不能濫用。因?yàn)檩斠菏菗尵任Ｖ夭∪?，或者某些藥物必須從輸液途徑給藥，比如化療。其實(shí)，輸液是有風(fēng)險(xiǎn)的。比如輸液有時(shí)候就會(huì)發(fā)生輸液反應(yīng)，有的輸液反應(yīng)還很嚴(yán)重?？诜o藥如果發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)可以很快停止給藥，或者使藥物盡快排出體外，而如果輸液發(fā)生過敏的話，想讓藥物馬上排出是不可能的。即使輸注合格藥品，也會(huì)有一些肉眼不能發(fā)現(xiàn)的小微粒，如果經(jīng)常輸液，這些小微粒就會(huì)在體內(nèi)積聚，特別是在肺臟可能會(huì)形成肉芽腫，產(chǎn)生很大危害。
　　張繼春提醒說，大家一定要有清醒的認(rèn)識(shí)，輸液并不是那么安全的，也許發(fā)生嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)的概率只要萬分之一、十萬分之一，但一旦遇上，后果就會(huì)很嚴(yán)重。所以能口服的就不要注射，能肌注的就不要靜脈注射，要盡量少輸液，能不輸液就不要輸液。

（責(zé)任編輯：秋彤）