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本期主題：中暑和溺水救治

主講人： 清華大學(xué)北京清華長庚醫(yī)院副院長

王 仲　　同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診內(nèi)科主任 白建文

　　王 仲 主任醫(yī)師、教授，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)學(xué)分會副會長，中華醫(yī)學(xué)會北京急診醫(yī)學(xué)分會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會北京中西醫(yī)結(jié)合分會副主任委員，中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會常務(wù)理事。

　　白建文 主任醫(yī)師、教授，主持上海市科委及相關(guān)課題8項，發(fā)表論著30余篇，SCI收錄7篇。具有豐富的急診危重病患者救治經(jīng)驗，尤其擅長急診癥狀學(xué)鑒別診斷及搶救技術(shù)。

　　中暑 特別警惕不典型表現(xiàn)
　　中暑，也稱為高溫綜合征（hyperthemia syndromes），是在高溫環(huán)境下或由于體液過度喪失或由于散熱機制衰竭出現(xiàn)高熱，所發(fā)生的一系列熱損傷疾病。
　　中暑不僅因為高溫
　　1. 個體因素： 如感染發(fā)熱病人；肥胖者因脂肪的導(dǎo)熱效能不高，由深部傳向皮膚的熱量要少些；老年人雖然體溫偏低，但感覺、反應(yīng)差，也易發(fā)生隱性中暑。
　　2. 環(huán)境因素： 高溫、濕度高、通風(fēng)不良。
　　3. 身體條件： 酒精中毒、神經(jīng)疾患、心血管疾病、糖尿病、甲亢等。甲狀腺激素是調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動的最重要體液因素，使代謝率增加20%～30%。
　　4. 藥物： 抗抑郁藥、β-受體阻滯劑、利尿劑等。
　　輕度中暑體溫升高
　　1. 先兆中暑： 在高溫環(huán)境下，出現(xiàn)出汗、口渴、頭暈、耳鳴、胸悶、惡心、四肢無力、注意力不集中等。此時體溫略有升高，如能及時離開高熱環(huán)境，多喝水、休息即可。
　　2. 輕度中暑： 有先兆中暑癥狀，同時體溫38.5℃，或面色潮紅、胸悶、皮膚灼熱或有面色蒼白、惡心、嘔吐、大量出汗、皮膚濕冷等循環(huán)衰竭表現(xiàn)，治療后4～5小時可恢復(fù)。
　　3. 重度中暑： 在高溫環(huán)境中突然譫妄或昏迷起病，表現(xiàn)為頭痛、精神錯亂、皮膚出汗停止、高熱、抽搐等。
　　有時表現(xiàn)為急腹癥
　　1. 熱痙攣： 由于高溫環(huán)境下人依靠大量出汗來散熱，汗液的分泌速率很高，則汗液流經(jīng)汗腺導(dǎo)管時，其中的Na+和Cl-不能被充分重吸收，使水、鈉、氯丟失過量，肌肉產(chǎn)生疼痛性痙攣。起病突然，先是四肢肌肉受累，陣發(fā)性發(fā)作，痙攣使肌肉摸上去有硬結(jié)感。當(dāng)痙攣影響到腹部肌肉時，疼痛類似于急腹癥?；颊咭詯盒?、嘔吐和乏力為表現(xiàn)，一般情況尚可，皮膚可表現(xiàn)為干熱或濕冷。
　　2. 熱衰竭： 是運動員中最常見的熱損傷表現(xiàn)，主要由于嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂，以及周圍血管擴張、循環(huán)血容量不足而發(fā)生低血容量性休克。老年人則是由于細(xì)血管系統(tǒng)對高溫反應(yīng)不適應(yīng)及正常代償機制的損害?；颊吒杏X疲乏、倦怠、焦慮、頭痛、惡心、嘔吐；進一步發(fā)展可致循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、濕冷，大量出汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降或神志不清。熱暈厥是熱衰竭較輕的表現(xiàn)，要高度重視，防止發(fā)展為熱衰竭或急診醫(yī)師進行大量鑒別診斷而延誤了治療。
　　3. 熱射?。?主要是高溫照射導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)機制突然被破壞，以散熱受阻為特點。雖然從脊髓到大腦皮層的整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均存在調(diào)節(jié)體溫的神經(jīng)元，但調(diào)節(jié)體溫的重要中樞位于下丘腦。熱射病是一種致命性急癥，以高熱（>41℃）、無汗和意識障礙為特征，起病前患者往往有頭痛、眩暈和乏力癥狀。患者皮膚干熱、潮紅、出汗少，脈率顯著加快，呼吸加速，但血壓很少有變化，嚴(yán)重時會出現(xiàn)休克、心力衰竭、心律失常、肺水腫、腦水腫、肝腎衰竭、ARDS及消化道出血和DIC。
　　先把體內(nèi)外溫度降下來
　　熱痙攣和熱衰竭患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，如在室內(nèi)要在冷空調(diào)房間，應(yīng)用涼鹽水以補充鹽和水的丟失。有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)靜脈補給生理鹽水、葡萄糖溶液和氯化鉀。熱射病患者預(yù)后不良，死亡率高，幸存者可能留下永久性腦損傷。
　　1. 物理降溫： 環(huán)境降溫（空調(diào)、室內(nèi)放置冰塊）；吹送涼風(fēng)并噴灑涼水，目前不提倡冰水浸泡；動脈內(nèi)快速注射冰凍液體（臨床應(yīng)用較少）。優(yōu)點是降溫快且可靠，可改善周圍循環(huán)衰竭并降低病死率。
　　2. 藥物降溫： 氯丙嗪有調(diào)節(jié)體溫中樞、擴張血管、松弛肌肉和降低氧耗的作用，可將25～50mg加入500ml補液中靜脈滴注，同時監(jiān)測血壓。
　　3. 對癥治療： 降溫期間密切監(jiān)測體溫變化和生命體征；昏迷患者要進行氣管插管，保持呼吸道通暢，吸氧；腦水腫常用甘露醇脫水治療； 積極糾正水電解質(zhì)紊亂；補液速度不宜過快，以免促發(fā)心力衰竭；應(yīng)用升壓藥糾正休克；激素對治療腦水腫、肺水腫有一定療效。
　　別因表面現(xiàn)象漏診
　　有的醫(yī)生臨床經(jīng)驗不豐富，或以往未診治過中暑，則容易認(rèn)為中暑患者一定是在室外活動或工作的人，一定伴有高熱，并有明確的環(huán)境因素。
　　多數(shù)老年人或高齡患者中暑表現(xiàn)不典型，也無室外活動病史，但因合并許多基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、慢性心功能不全、不同程度貧血等，就診時患者體溫可能輕度或中度升高，意識常有改變，并有萎靡、嗜睡，伴有胸悶、惡心等，也會出現(xiàn)原有基礎(chǔ)疾病加重的問題。此時醫(yī)師常常忽略了炎熱的夏季也是老年人隱性中暑的高發(fā)期。
　　由于中暑處于不同階段可以有不同的臨床表現(xiàn)，如以腹痛就診，患者并未提供誘發(fā)中暑的條件，醫(yī)生很自然順著急腹癥的鑒別診斷思路進行診治。有的患者表現(xiàn)為低血壓，醫(yī)生僅考慮休克的鑒別診斷，在補充血容量時，未重視患者所處環(huán)境的降溫處理。有的患者表現(xiàn)為頭暈、四肢無力，醫(yī)生立刻想到可能是腦血管疾病，進行頭顱CT檢查或活血化瘀治療，也未考慮中暑的可能。
　　因此，應(yīng)加強醫(yī)師對中暑的不同臨床表現(xiàn)或老年人不典型癥狀的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，按流程合理、規(guī)范地救治中暑患者。
　　溺水 關(guān)鍵是恢復(fù)氣道暢通
　　溺水是指大量水分進入氣道引起氣道阻塞，或因為嗆水刺激引起喉痙攣造成呼吸衰竭。無論是氣道阻塞還是喉痙攣，均可引起窒息缺氧，如合并心跳停止則稱為溺死，如心跳未停止稱近乎溺死。這一分類對病情判斷和預(yù)后評估有重要意義，但救治原則基本相同，因此統(tǒng)稱為溺水。
　　根據(jù)溺水的環(huán)境不同，溺水又被分為海水溺水和淡水溺水。前者因為有大量鹽分，溺水后可以引起人體的高滲和高鉀血癥；后者則引起低滲和溶血。
　　無論海水溺水還是淡水溺水，在初期都是水分或痙攣引起的氣道阻塞和呼吸衰竭。所以，溺水的現(xiàn)場急救主要是清除氣道內(nèi)的水分和維持溺水者的呼吸。具體方法包括：
　　迅速將傷員抬出水面，立即清除其口、鼻腔內(nèi)的水、泥及污物，解除口鼻部的物理阻塞。解開衣扣、領(lǐng)口，最大限度地保持溺水者的呼吸道通暢，然后抱起傷員的腰腹部，使其背朝上、頭下垂倒水。或者抱起傷員雙腿，將其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使積水倒出?；蚣本日呷“牍蛭?，將傷員的腹部放在急救者腿上，使其頭部下垂，并用手平壓背部進行倒水。
　　如果溺水者呼吸停止而心跳尚存，在清除氣道內(nèi)水分后應(yīng)立即進行口對口人工呼吸。施救者位于溺水者一側(cè)，采用仰頭抬頦法開放氣道，自然吸氣后，捏住傷員鼻孔，向溺水者嘴里緩緩吹氣（每次不少于1秒）。待其胸廓稍有抬起時，放松其鼻孔，令其呼氣，必要時可用一手壓其胸部以助呼氣。反復(fù)并有節(jié)律地（每分鐘吹10～12次）進行，直至恢復(fù)呼吸。
　　如果溺水者心跳已經(jīng)停止，則按照心肺復(fù)蘇的程序進行搶救。將溺水者仰臥，背部墊一塊硬板，頭低稍后仰。急救者位于傷員一側(cè)，面對傷員，一手掌平放在其胸骨下段（兩乳頭連線中點），另一手平行疊加放在前面的手背上，借急救者身體重量進行按壓，將胸骨壓下不小于5厘米，然后松手腕（手不離開胸骨）使胸骨復(fù)原，反復(fù)有節(jié)律地（每分鐘不少于100次）進行，直到心跳恢復(fù)為止。
　　在進行心肺復(fù)蘇等急救的同時，別忘呼救。對于溺水心跳驟停者，特別是低溫溺水者，不能用傳統(tǒng)上所說的30分鐘無自主呼吸循環(huán)恢復(fù)便停止復(fù)蘇的做法。
　　電除顫是心肺復(fù)蘇重點
　　如果溺水者發(fā)生心跳驟停，電除顫是搶救的最重要的一個環(huán)節(jié)，而且近些年越來越得到重視。統(tǒng)計資料顯示，每延誤1分鐘除顫，病人搶救成功的可能性就下降7%～10%。
　　心臟驟停首先表現(xiàn)電紊亂  心臟的功能是通過一定的節(jié)律舒張和收縮，把心腔中的血液輸送到大血管中，并由此分布到全身，為細(xì)胞提供能量代謝所必需的氧氣和糖。
　　心臟的舒縮受心臟的電活動控制：來自竇房結(jié)的電沖動通過傳導(dǎo)束迅速傳至心臟的每一個細(xì)胞，引起心臟肌肉的統(tǒng)一收縮，這就是正常的心臟活動。心臟驟停的表現(xiàn)是射血停止。此時心肌的活動狀態(tài)有三種：心臟電活動和機械活動均停止（心臟停搏），心臟機械活動停止而電活動存在（無脈電活動或電機械分離），電活動紊亂導(dǎo)致機械活動不協(xié)調(diào)（室顫）。在上述三種情況中，成人心臟驟停時，80%～90%的病人初始狀態(tài)為室顫（特別是溺水的病人），而室顫也是最容易通過人為干預(yù)恢復(fù)正常的。
　　有除顫儀等于成功了一半  正因為如此，在發(fā)現(xiàn)病人倒地、判斷可能是心臟驟停時，我們要立即呼救。呼救的真正目的是希望得到除顫儀，因為除顫儀是我們治療室顫最有效、也是唯一有效的儀器。
　　當(dāng)心臟出現(xiàn)電活動紊亂時，肌肉活動隨之出現(xiàn)不協(xié)調(diào)收縮。就像五個手指在同一時刻分別彎曲和伸直無法形成拳頭一樣，心肌的不協(xié)調(diào)收縮和舒張也使心臟無法形成一致的壓力把血液射出去。但此時的心臟肌肉本身并沒有病變或異常，只要將電活動恢復(fù)，心臟將立即恢復(fù)正常射血狀態(tài)。
　　直流電除顫就是這樣一個搶救措施。它是通過除顫儀的電極板在身體表面放電，在兩個電極板間形成一個電弧。我們可以通過安放電極板的位置，使電弧能夠通過心臟。電弧對心臟紊亂電活動進行干擾，從而終止電活動，使其恢復(fù)正常心電活動和機械活動。
　　社區(qū)醫(yī)生應(yīng)學(xué)會使用除顫儀  AED，即自動體外除顫儀（Automatic External Defibrillator），是一種普及型的心臟電除顫儀器，適用于經(jīng)過基本培訓(xùn)的普通市民、消防隊員、警察、大學(xué)生，在基層的全科醫(yī)生更應(yīng)當(dāng)掌握這一重要儀器的使用。
　　AED是能夠自動識別心律，并有提示功能的除顫儀，其有別于醫(yī)療專用的電除顫儀器。目前發(fā)達(dá)國家在很多公共場所配備了這種儀器。由于我們普及培訓(xùn)不夠，目前使用率很低。
　　在對溺水或由于其他原因造成的心臟驟停病人實施心肺復(fù)蘇時，任何時間當(dāng)除顫儀器被拿到現(xiàn)場時，搶救者需要將電極板與儀器進行連接，然后按照電極板上的圖示，將電極板粘貼在體表相應(yīng)部位（右側(cè)鎖骨下一個，左側(cè)腋前線第五肋間為中心一個）。此時，機器將會自動檢測病人的心律情況。如果發(fā)現(xiàn)室顫，提醒你可以進行除顫，只需按下除顫按鈕，就可以完成除顫操作。
　　教你一招
　　簡易手法開放氣道
　　無論溺水還是中暑引起的昏迷，氣道阻塞和呼吸功能障礙都是最嚴(yán)重的臨床情況。解決這兩個問題是搶救溺水和昏迷病人最重要的措施之一。在臨床工作中一提到氣道管理和呼吸支持，大家自然就會想到氣管插管、呼吸機等高級技術(shù)。其實，在基層（包括現(xiàn)場）搶救時，我們可以用非常簡單的方法進行氣道管理。
　　最簡單的方法就是手法開放氣道。具體操作分兩種：仰頭抬頦法和下頜推舉法。后者適用于有頸椎損傷的人。但因為其操作難度大，占用人力，此種方法已經(jīng)不作為常規(guī)推薦。相比之下，前者適用于大多數(shù)的復(fù)蘇或搶救病人。
　　仰頭抬頦法具體操作步驟：將一只手的掌根部放在被搶救者的前額，另一只手的食指和中指并攏放在其下頦的骨性部分，二手合力將頭向后仰起。這種方法可以有效解決被搶救者因為舌根后墜而引起的氣道阻塞。不足之處是需要搶救者持續(xù)進行操作，占用人力，耗費體力。如果搶救發(fā)生在社區(qū)醫(yī)院，我們可以使用替代物品，即口咽氣道和鼻咽氣道。
　　口咽氣道和鼻咽氣道都是比較簡單的兩個短管，只是材質(zhì)和形狀不同。一個呈S形，用于從口腔插入；另外一個呈簡單弧線形，用于從鼻孔插入。相比而言，口咽氣道因其操作方法簡單，對病人的損傷小，故在臨床使用多些。
　　口咽氣道的植入方法是：選擇大小合適的口咽氣道，搶救者一手搬住患者的下巴頦，將其口張開，另一只手將口咽氣道開口對準(zhǔn)患者頭側(cè)將氣道放入患者口腔，邊旋轉(zhuǎn)邊向內(nèi)推進，使其完全植入口腔，擋片卡在口腔外。
　　本版已列入衛(wèi)生部、科技部、中國科協(xié)衛(wèi)生科技進社區(qū)項目

（責(zé)任編輯：秋彤）