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廣東省肺癌研究所所長 吳一龍

　　在鍵盤上敲入“ai”時，癌與愛總是緊挨著蹦出。雖然兩個字音同，卻給人們截然不同的感受。人們喜歡“愛”，憎惡“癌”，因癌生恨，希望世界徹底消滅癌。然而，實際發(fā)展卻越來越不樂觀：我國癌癥的發(fā)生率和死亡率逐年攀升，腫瘤治療形勢越來越嚴(yán)峻。
　　迄今為止，腫瘤治療療效不能令人滿意，不管手術(shù)、化療、放療還是靶向治療，距離老百姓的要求相差甚遠(yuǎn)。很多腫瘤病人及家屬都有這樣的感覺：不治還好，治了反而死得更快了。這是我們目前面臨的最大困難，也是令腫瘤醫(yī)生最感不安的事情。
　　不規(guī)范行為尤為突出
　　以肺癌為例，手術(shù)治療患者5年生存率僅30%左右，化療藥治療的有效率在30%左右，放療的情況也大致如此。盡管數(shù)據(jù)如此不盡如人意，但手術(shù)、放化療仍然是目前最有效的治療手段。治療效果不佳的現(xiàn)狀，導(dǎo)致各種沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、未經(jīng)過批準(zhǔn)的治療方法大行其道，腫瘤不規(guī)范治療普遍存在。
　　一方面很多醫(yī)生在探索研究，以期尋找到有效的治療方法；也有很多人是為了掙錢。我鼓勵進(jìn)行臨床探索和研究，但在沒有經(jīng)過大型臨床試驗和驗證的情況下，任何在臨床應(yīng)用的新方法都須得到病人的知情同意，且不能收取任何費用。這是最基本的倫理規(guī)范，醫(yī)生必須遵守。目前我們在這方面的不規(guī)范行為尤為突出。
　　第二個不規(guī)范現(xiàn)象是，現(xiàn)有的各種腫瘤治療指南，都是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗證的，國際國內(nèi)都有，但國內(nèi)很多醫(yī)生仍未遵照指南操作。例如，指南規(guī)定，3期肺癌病人中有一部分可以手術(shù)治療，還有一部分不適合手術(shù)。但是，外科醫(yī)生碰到3期肺癌病人，不管病人是否適合手術(shù)，首先會考慮手術(shù)治療；放療科醫(yī)生遇到則先想為病人做放療。這是分科體制造成的，很多大醫(yī)院的內(nèi)科、外科、放療科不在一起，導(dǎo)致很難有一個團(tuán)隊力量幫助腫瘤病人。這也是我們與國外的一個明顯差距，帶來的是不規(guī)范治療。
　　“試錯”思維不能用于腫瘤
　　醫(yī)生關(guān)于腫瘤治療的臨床思維也存在誤區(qū)?！耙姾镁褪?，見壞再治，打打停停，不妨一試。”這是典型的“試錯”醫(yī)療思維方式。很多醫(yī)生喜歡用已有的經(jīng)驗處理臨床問題，試用后見沒有效果，再換其他方法。這種思維在腫瘤治療上危害性很大，一旦試錯了，病人很可能失去救治的機會。
　　腫瘤治療與其他慢性病相比，遵照指南的意義更大。這和腫瘤的本質(zhì)有關(guān)。
　　何時姑息治療難把握
　　很多醫(yī)生和患者認(rèn)為，必須采用抗腫瘤治療才是治療。其實，“生命不息，化療不止”是完全錯誤的觀念。對于晚期癌癥病人，再用抗腫瘤治療也不一定有效。如到了肺癌晚期，不能再抗腫瘤治療，而應(yīng)采取姑息治療，給病人一個較好的生活質(zhì)量。什么時候不要再抗腫瘤治療，是非常難把握的，這就導(dǎo)致不規(guī)范現(xiàn)象的出現(xiàn)。
　　中國的患者很喜歡自己當(dāng)醫(yī)生。這是很奇特的中國現(xiàn)象。很多病人上網(wǎng)了解腫瘤治療方法后，給自己安排治療，他要求醫(yī)生開這個藥、開那個藥，醫(yī)生變成開藥的。更有甚者看到科學(xué)報道后，買來原料藥自己配藥。這些情況也導(dǎo)致不規(guī)范治療。
　　中國這么大，雖然我們與國外接觸多，在治療上與國際接軌，但是基層醫(yī)生很少有機會進(jìn)修、接受培訓(xùn)，出現(xiàn)種種不規(guī)范行為，不能一味地埋怨他們。一方面我們應(yīng)立足指南推廣工作，加強培訓(xùn)；另一方面制定管理辦法，嚴(yán)格規(guī)定哪些病必須送到有一定條件和資質(zhì)的醫(yī)院治療。另外，醫(yī)學(xué)要不斷探索更多更有效的方法，提高治療有效率。加強與病人的溝通，告訴病人哪些方法有效，有效率是多少，讓病人享有充分的知情同意權(quán)，也是緩解醫(yī)患矛盾、提高規(guī)范治療的解決辦法。（吳衛(wèi)紅整理）
　　治療決策是一個復(fù)雜過程
　　首都醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院、北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤內(nèi)科  宋雨光
　　北京新版癌癥死亡地圖日前發(fā)布，癌癥已連續(xù)6年位居北京人死因首位。癌癥已經(jīng)成為當(dāng)今全球性的問題，其治療難點究竟在哪兒？
　　決策復(fù)雜 臨床能力要求高
　　多年來，醫(yī)學(xué)專家是以器官對癌癥進(jìn)行分類的，如肺癌、肝癌；按照大小及淋巴結(jié)侵犯進(jìn)行分期，如早期、晚期；按照分化程度進(jìn)行惡性度的評價，如低分化、高分化等；之后根據(jù)臨床經(jīng)驗、治療指南及多中心臨床數(shù)據(jù)，決定治療方案。然而，這樣的治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有收到我們預(yù)想的結(jié)果，其原因是我們沒有真正認(rèn)識到腫瘤的本質(zhì)。2013年5月1日出版的《自然》中的一篇文章報道，通過全基因測序方法，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌有30%的基因同源性。說明腫瘤分子水平存在異質(zhì)性，腫瘤與腫瘤之間存在分子同源性，這可以部分解釋腫瘤治療為什么如此艱難。
　　美國及西歐國家對于腫瘤基礎(chǔ)研究及藥物研發(fā)方面的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國，在腫瘤基因分型、細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路、靶向藥物研究、腫瘤免疫治療等方面都取得了重大成果，從而使腫瘤的治療依靠經(jīng)驗的時代已經(jīng)過去。我國由于基礎(chǔ)投入不足，基礎(chǔ)與臨床結(jié)合不夠，造成對腫瘤本質(zhì)的認(rèn)識落后于西方；但在臨床方面，各地醫(yī)學(xué)專家一直密切關(guān)注著世界醫(yī)學(xué)動態(tài)，腫瘤臨床治療并不落后于西方。
　　可以肯定的是，臨床腫瘤醫(yī)學(xué)已向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來指導(dǎo)個體化治療。即利用基因組學(xué)和蛋白組學(xué)的方法研究腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移有關(guān)的分子改變，從而決定腫瘤的治療。
　　治療復(fù)雜  單打模式成軟肋
　　腫瘤治療難，難在腫瘤病種復(fù)雜、病因不明、腫瘤異質(zhì)性上。在最初確定治療方案后，隨著治療的進(jìn)展，腫瘤內(nèi)部發(fā)生了變化。例如，化療是用抗癌藥物（細(xì)胞毒藥物）破壞或消滅癌細(xì)胞，化療藥物既殺傷癌細(xì)胞，也損害機體的正常細(xì)胞，帶來急性和慢性副作用，甚至危及患者生命。世界上已有200多種癌癥，化療藥物目前已超過50種，常用的有阿霉素、鉑類、氟尿嘧啶，紫杉類等。這些藥物經(jīng)常以不同的強度聯(lián)合應(yīng)用。
　　隨著科技的進(jìn)步，越來越多新藥的問世，嚴(yán)格掌握化療藥的適應(yīng)證及正確配方，掌握其各種毒副作用的正確處理，是考驗臨床醫(yī)生的難點。這就要求腫瘤醫(yī)生必須接受嚴(yán)格的規(guī)范化培訓(xùn)，同時與臨床藥師充分合作、相互配合。
　　人們也已認(rèn)識到，現(xiàn)階段對于惡性腫瘤的治療，單獨依靠某一學(xué)科或某一治療方式，很難得到滿意的效果，僅憑一兩位專家的經(jīng)驗和知識，很難滿足患者治療的需要，因此多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊（MDT）的理念應(yīng)運而生。
　　未來腫瘤治療的方向，基礎(chǔ)與臨床聯(lián)合是根本。就腫瘤內(nèi)科而言，抗腫瘤藥物的研發(fā)是直接影響到腫瘤臨床治療的關(guān)鍵，而抗腫瘤藥物的研發(fā)是對腫瘤基因通路及免疫狀態(tài)充分認(rèn)識之后的結(jié)果。而醫(yī)院的發(fā)展也必須以臨床科研為導(dǎo)向，做研究型的醫(yī)院。我們首都醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院正朝著這個方向努力。
　　敵人藏在暗處 狙擊手也無奈
　　北京朝陽醫(yī)院肝病科主任  姚  鵬
　　人類至今還沒有徹底弄清楚腫瘤發(fā)生的真正原因及病理機制，盡管科學(xué)研究已經(jīng)到了基因及克隆水平，但對于腫瘤的認(rèn)識還非常表淺和模糊。
　　首先，腫瘤的發(fā)現(xiàn)就是一大難題。比如肝癌，盡管我們知道一些因素與其相關(guān)，但并非這些就一定導(dǎo)致肝癌，也并不知其何時會發(fā)生。退一步講，即使我們能清楚這一點，也仍然無法真正阻止它的發(fā)生發(fā)展。
　　腫瘤的發(fā)生是隱匿的，早期病人毫無感覺，一旦成瘤能夠檢出時已經(jīng)是晚期，再也無法把它徹底消滅了。我們能做的只是盡可能將所見到的腫瘤去除或抑制，緩解病人的痛苦。然而很多時候連這一點我們也無法做到。
　　其次，我們無法確切知道是否根除了腫瘤。以肝癌為例，目前主要采取的辦法是：
　　藥物治療  抗癌藥物是最令人失望的藥物之一，最后多數(shù)淪為止痛及緩解癥狀。但是，這也是必要的治療手段，是基礎(chǔ)治療。
　　手術(shù)切除  我國小肝癌切除處于較領(lǐng)先地位，手術(shù)效果還是不錯的。然而，許多多發(fā)腫瘤或巨大腫瘤都無法手術(shù)，加上腫瘤的擴散轉(zhuǎn)移，治療受到很大限制。
　　介入治療  基本能夠收到手術(shù)的效果。但它的缺陷仍然是不能徹底根治腫瘤，并且對于多發(fā)及巨大腫瘤療效不佳。
　　肝臟移植  將病肝徹底去掉，換上一個新的肝臟。這似乎也是一個終極治療方法。然而，對于肝癌患者，實際的臨床結(jié)果卻并不像我們期望的那么樂觀。術(shù)后的一系列反應(yīng)及并發(fā)癥，以及腫瘤的轉(zhuǎn)移和再發(fā)，很可能使前期的所有努力都付之東流。
　　可以說，很多癌癥目前還沒有一種真正根治的辦法，這當(dāng)然也是所有惡性腫瘤難以治療的原因。
　　關(guān)鍵要靠預(yù)防
　　溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤外科主任  張筱驊
　　前兩天接觸的一個病例頗能說明，腫瘤是捉摸不定的，治療的關(guān)鍵在于預(yù)防。
　　27年前一乳腺癌患者在我院接受手術(shù)治療，效果很好?？墒亲罱难悬c疼，做了CT，骨科醫(yī)師讓我看看。我詢問了病史，查看了CT后，心里一涼，難道是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移？經(jīng)過檢查，果然不出所料：腰椎轉(zhuǎn)移性癌。這位患者頗為沮喪：“這么多年，這個病怎么還會轉(zhuǎn)移呢？”
　　從事腫瘤外科工作30多年，已經(jīng)有很多患者問了相同的問題。那么腫瘤的治療難在哪兒呢？最新的研究表明，腫瘤干細(xì)胞可能是惡性腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的罪魁禍?zhǔn)住?br /> 　　打個比方，人體好比一塊莊稼地，腫瘤干細(xì)胞好比雜草的種子。雜草難清除，就是因為有雜草的種子掉在地里，雜草種類多，又有誰認(rèn)識雜草的種子呢？更別提把雜草的種子都清除干凈了。但是，只要我們勤勞，定期松土，保持優(yōu)良的土質(zhì)（類似于鍛煉身體，提高自身免疫力），并時刻關(guān)注自己的莊稼地（類似于各種體檢），及早發(fā)現(xiàn)雜草，及時拔除，莊稼還是可以旺盛成長的。
　　就目前而言，通過早期發(fā)現(xiàn)早期治療，并且終身隨訪來對抗腫瘤，是最有效的方法。
　　國外同行眼中的中國治療現(xiàn)狀
　　前不久在線出版的Journal of Oncology Practice，介紹了國外同行眼中的中國腫瘤治療現(xiàn)狀。
　　看病時間    由于政府的緣故，找醫(yī)生看病開支并不貴。這導(dǎo)致民眾對醫(yī)療服務(wù)普遍抱怨：醫(yī)生花在每位患者身上的時間實在有限。一位優(yōu)秀的外科醫(yī)生如果要在兩小時內(nèi)給近40位患者看完病，這就意味著在每位患者身上花費3分鐘，每位患者約花費40美元。在這幾分鐘內(nèi)，極少醫(yī)生會有時間對患者進(jìn)行體格檢查。
　　醫(yī)患關(guān)系    當(dāng)中國患者認(rèn)為自己得上或被診斷出癌癥時，會要求進(jìn)行某些檢測，醫(yī)生不會對其必要性進(jìn)行爭辯，而是選擇默許，也不會把這些患者的抱怨反映給醫(yī)院管理者。如果患者結(jié)局不好，醫(yī)生，尤其是外科醫(yī)生會有行政警告、訴訟甚至身體傷害的風(fēng)險。
　　西方醫(yī)生把疑難病癥視做挑戰(zhàn)，而中國醫(yī)生則首先考量自己的風(fēng)險，對幫助患者猶豫不決。我們曾見到一名55歲的肺癌患者因為嚴(yán)重咯血而被一家醫(yī)院的放療醫(yī)生拒絕治療。
　　醫(yī)生認(rèn)識    中國共約有8000名注冊腫瘤科醫(yī)師，但知識面較為狹窄，如果遇到一個專業(yè)以外的問題，比如乳腺癌或肺癌時，他們會措手不及。放療科、內(nèi)科及腫瘤外科的醫(yī)生互相視為競爭對手，而不認(rèn)為是同行。治療癌癥患者取決于哪個專業(yè)的醫(yī)生首先接診。對于病理或影像學(xué)報告僅一看了事，而并不與病理醫(yī)師或放射醫(yī)師進(jìn)行后續(xù)探討。似乎他們?nèi)狈C合腫瘤學(xué)概念的理解和應(yīng)用。
　　執(zhí)行指南    西方腫瘤科醫(yī)生在作出治療方案時，會把指南作為參考依據(jù)，而中國醫(yī)師通常根本不看指南。比如，在降低脊髓或腦部傷處水腫時，西方已經(jīng)使用地塞米松多年，而中國醫(yī)生慣常使用的藥物則是甘露醇，有時甚至每日使用，唯恐因地塞米松而出現(xiàn)不良事件報告。西方腫瘤科醫(yī)生與中國醫(yī)生對輸血標(biāo)準(zhǔn)的差異也是明顯的。中國醫(yī)生在患者血紅蛋白不小于6.0g的情況下，絕不會給患者輸血。（摘自丁香園腫瘤頻道）

（責(zé)任編輯：秋彤）