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主講人： 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院教授 張維君

　　張維君 主任醫(yī)師、博士生導師。中國老年保健協(xié)會心血管分會主任委員，中國高血壓聯(lián)盟理事，中華醫(yī)學會心血管專業(yè)委員會編審。撰寫大量專業(yè)著作、發(fā)表論文50余篇并積極致力于科普宣傳。

圖一

圖二

圖三

圖四

　　胸痛是內(nèi)科最常見的表現(xiàn)，很多疾病都有胸痛癥狀，其中，心血管疾病引發(fā)胸痛最常見。醫(yī)生在門診查體時要注意患者的生命體征；對急診胸痛病人，則要以救命為先。鑒別胸痛，考驗的是醫(yī)生的智慧。
　　數(shù)十種疾病可有胸痛癥狀
　　● 皮膚及皮下組織疾病
　　1. 胸部皮炎、皮下蜂窩織炎可引起疼痛，有局部的炎癥，嚴重者可見紅、腫、熱、痛、壓痛。
　　2. 帶狀皰疹： 在皰疹出現(xiàn)之前，病人可出現(xiàn)劇烈胸痛，易誤診為心絞痛。帶狀皰疹是一種病毒性疾病，沿胸部皮神經(jīng)分布，分界明顯，多位于胸壁一側(cè)，病程一般在2～4周。
　　● 神經(jīng)系統(tǒng)疾病
　　1. 肋間神經(jīng)炎也可出現(xiàn)胸痛，但多表現(xiàn)為刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部可有壓痛。
　　2. 神經(jīng)根痛引起的胸痛多由感染、中毒、腫物壓迫、神經(jīng)根受牽拉等原因所致。
　　3. 胸段脊髓壓迫癥多由胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根引起。
　　4. 胸部肋間神經(jīng)痛指胸神經(jīng)根（即肋間神經(jīng)）由于不同原因的損害，如胸椎退變、胸椎結(jié)核、胸椎損傷、胸椎硬脊膜炎、腫瘤、強直性脊柱炎等疾病或肋骨、縱隔、胸膜病變，肋間神經(jīng)受到上述疾病產(chǎn)生的壓迫、刺激，出現(xiàn)炎性反應，而出現(xiàn)以胸部肋間呈帶狀疼痛的綜合征。
　　● 肌肉病變
　　1. 外傷。
　　2. 肌炎、皮肌炎。
　　3. 流行性胸痛：主要由柯薩奇病毒B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，呈刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導致呼吸困難。
　　● 骨關(guān)節(jié)病變：強直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷等，可通過影像學檢查鑒別。
　　● 心血管疾病
　　● 胸膜疾病
　　1. 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛，部分聽診有胸膜摩擦音。
　　2. 胸膜腫瘤：間皮瘤。
　　3. 自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸。
　　● 氣管、支氣管疾?。喝缰夤苎?、支氣管腫瘤。
　　● 肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤，多伴發(fā)咳嗽、咯痰，胸部CT有助于肺癌的早期診斷。
　　● 食管疾病：包括反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室等。此類疾病可通過鋇餐、胃鏡等?？茩z查進行診斷。
　　● 縱隔腫瘤，有些有胸痛癥狀，有些則沒有。
　　● 腹腔臟器疾?。弘跸履撃[，肝膿腫、肝癌、膽絞痛、心膽綜合征、胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、脾梗死等。
　　● 嚴重貧血或缺氧：可加重心肌缺血缺氧，引起心絞痛。
　　● 神經(jīng)官能癥：如恐懼、嚴重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛多為短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，心理暗示治療有效。
　　心血管病引發(fā)胸痛最多見
　　冠脈血流減少和心肌耗氧增加會引起心肌缺血，釋放致痛物質(zhì)。以下這些疾病可以引起心肌缺血。
　　●冠心?。?心絞痛、心肌梗死（見右圖）。
　　典型的心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的部位主要在心前區(qū)、胸骨后，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩背、左臂內(nèi)側(cè)，甚至達無名指和小指，有時也可發(fā)生頸、咽或下頜部不適。胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感。發(fā)作時，舌下含服硝酸甘油或停止活動?？稍?～5分鐘緩解。發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速等亦可誘發(fā)。
　　不典型的心絞痛可表現(xiàn)為胃痛、牙痛等，需根據(jù)心電圖及心肌酶的變化注意鑒別。
　　發(fā)生心絞痛時不延誤也非常重要，要教會病人自救，分秒必爭，減小壞死面積。要做到三步曲：
　　第一步：千萬別緊張，不要驚慌失措，要原地休息，勿動，越緊張耗氧越多，越動耗氧越多。
　　第二步：如果你身邊有硝酸甘油，馬上含在舌頭下面，緩解血管痙攣；如果有阿司匹林要嚼碎服用，服100～300毫克，非常管用，可以預防血栓形成。
　　第三步：求救，用電話請周圍人幫助找醫(yī)生。千萬不要自己去醫(yī)院，上下樓很危險，會增加心肌耗氧，加重心肌缺血。
　　●心臟瓣膜?。喊昴げ〕？梢痤愃菩慕g痛的癥狀，特別是主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛。由于主動脈瓣反流或狹窄，導致冠脈供血不足、冠脈缺血，通過聽診及超聲心動圖可進行鑒別診斷。
　　●急性心包炎： 有劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸、咳嗽、體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱、HR增快、ECG：ST段抬高、血沉快等。
　　●先天性心血管疾?。?肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等。
　　●主動脈夾層動脈瘤：主動脈中層變性壞死，血液進入內(nèi)膜、外膜之間形成血腫，呈撕裂樣劇烈疼痛，位于心前區(qū)、背部、腰部；患者常有高血壓病史，且控制不良，嚴重者可出現(xiàn)休克；一側(cè)橈動脈波動減弱或消失。CT、MRI可確診。
　　●心肌病：可因心肌組織相對供血不足而致胸痛，如肥厚性心肌病、擴張型心肌病、高血壓性心臟病等?？梢稹?br /> 　　●肺動脈疾?。?1.肺栓塞：外周靜脈或右心系血栓脫落后阻塞肺動脈導致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等。2.肺動脈高壓：PO2下降、冠脈灌注下降、心絞痛發(fā)作。（郭  雯整理）
　　有胸痛癥狀的致命疾病
　　之一·急性冠脈綜合征
　　學會危險分層
　　急性冠狀動脈綜合征（ACS）的危險分層對于判斷ACS患者預后（死亡及心血管事件）有重要意義，可指導醫(yī)生采取合理的治療策略。
　　下面介紹兩種ACS危險分層的方法：
　　1. GRACE評分：GRACE評分系統(tǒng)包括下列8項指標：年齡、心率、動脈收縮壓、血肌酐、心電圖ST段變化、心功能Killip分級、入院時心臟驟停、心肌標志物升高。可用于評價沒有確診ACS患者未來心血管事件危險度。GRACE評分系統(tǒng)雖然較為復雜，但其變量容易獲得，而GRACE評分可通過相應軟件直接得到。
　　2. TIMI評分：TIMI評分包括下列7項指標：年齡、冠心病危險因素、心電圖ST段變化、冠心病史、心絞痛發(fā)作情況，阿司匹林使用情況、心肌標志物升高。TIMI評分對于鑒別ACS患者，進行危險分層和判斷預后具有重要的臨床價值。
　　3. 對高危者收入院治療；中危者建議行UCG、心臟負荷試驗或冠脈CTA檢查，并請心內(nèi)科醫(yī)生會診；對低危者如沒有其他引起胸痛的明確病因，可出院后72小內(nèi)行心臟負荷試驗或冠脈CTA檢查，并門診就診。
　　確診ACS的處理原則：持續(xù)監(jiān)測心電、心律、血壓；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，解除焦慮；吸氧，必要時進行氣管插管等侵入性通氣支持治療；建立通暢靜脈通道；進行抗凝治療；必要時行再灌注治療（直接PCI或溶栓治療）。
　　之二·肺栓塞
　　常伴呼吸困難
　　肺栓塞（PE）的臨床表現(xiàn)無特征性，其癥狀的出現(xiàn)及程度取決于肺血管阻塞的部位和范圍，亦取決于患者原有的心肺功能狀態(tài)及是否發(fā)展為肺梗死，故各科醫(yī)師在鑒別診斷中均應注意考慮或排除PE。
　　僅1/3的患者肺梗死發(fā)生時，可見到典型的肺梗死三聯(lián)征，即胸膜樣疼痛、呼吸困難和咯血。
　　PE最常見的癥狀是呼吸困難（占80%～90%），活動后明顯，呈突然發(fā)生或突然加重。這類患者多首先到呼吸科和心內(nèi)科就診。在此特別強調(diào)對于原有心肺疾病和/或呼吸困難癥狀的患者，應該仔細詢問病史，明確呼吸困難的誘因，加重、緩解方式以及對癥治療的反應。對于常見疾病不能解釋的呼吸困難要警惕，此類癥狀常被認為是心功能不全的主要表現(xiàn)，從而認為患者存在心臟疾病，在鑒別診斷中未考慮PE而放棄了進一步檢查。
　　有40%～70%的PE患者會發(fā)生胸膜性疼痛，而4%～12%的PE患者發(fā)生胸骨下胸痛，前者多為周圍肺動脈栓塞累計到胸膜，因此疼痛多與呼吸有關(guān)，吸氣時加重；少數(shù)為心絞痛樣發(fā)作。對于胸痛同時心電圖一些導聯(lián)出現(xiàn)T波改變的患者，臨床容易首先考慮為冠心病、心絞痛。在此特別強調(diào)，對胸痛尤其是年齡較大的患者應該詢問疼痛是否與呼吸或咳嗽有關(guān)。
　　約55%的PE患者會出現(xiàn)驚恐，表現(xiàn)為煩躁不安甚至瀕死感，可能與低氧血癥或胸痛有關(guān)。
　　20%～37%的患者有咳嗽癥狀，多為干咳、少痰，部分患者還伴有喘息。
　　10%～30%的患者發(fā)生咯血，多為小量，大咯血少見，多在梗死后24小時內(nèi)發(fā)生；慢性栓塞性肺動脈高壓患者的咯血是由于支氣管黏膜下支氣管動脈代償性擴張破裂出血引起。
　　13%的患者會出現(xiàn)昏厥?；颊呒毙源竺娣e肺栓塞時常出現(xiàn)嚴重的血流動力學障礙，導致腦供血不足時可引起昏厥；昏厥也常常是慢性栓塞性肺動脈高壓最早的癥狀之一。在此特別強調(diào)：一些以昏厥為首發(fā)或主要癥狀的肺栓塞，常被誤診為心腦血管疾病，個別病例甚至被誤診為癲癇。如果能排除其他因素引起的昏厥，應該警惕是否存在肺栓塞。因為昏厥多發(fā)生于大面積PE，所以一般通過心電圖、超聲心動圖及核素肺灌注/通氣掃描等檢查就可以證實是否存在PE。
　　之一·急診
　　病人來了先救命
　　1. 評估病情嚴重性：對于生命體征不穩(wěn)定的病人，應立即建立靜脈通路、吸氧等，穩(wěn)定生命體征。
　　2. 識別致命性疾?。焊鶕?jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查迅速識別致命性疾病，如急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等并立即開始針對性治療。
　　3. 對不能明確病因的病人，可留院觀察一段時間。
　　之二·門診
　　注意生命體征
　　問診一定要問清發(fā)病年齡，危險因素，胸痛的急緩、誘因、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、加重與緩解方式、放射部位及伴隨癥狀等。
　　體格檢查首先要注意生命體征；測量四肢血壓，注意頸部有無血管異常搏動，因為主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動；有無頸靜脈充盈或怒張；氣管有無偏移，注意胸廓有無單側(cè)隆起，有無皮膚異常，有無觸痛，聽診肺部呼吸音，胸膜摩擦音；注意心界大小、心音強弱、有無雜音及心包摩擦音；腹部注意壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)；檢查下肢有無腫脹，靜脈曲張等。
　　可根據(jù)病史及體格檢查有針對性地進行輔助檢查，如心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、D2二聚體、血氣分析、胸部平片、腹部超聲、心臟超聲、主動脈螺旋CT、冠狀動脈造影等。
　　知識鏈接
　　胸痛發(fā)生機制
　　各種化學、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維引起胸痛。胸痛感覺神經(jīng)纖維有：肋間神經(jīng)感覺纖維，支配主動脈的交感神經(jīng)纖維，支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維，膈神經(jīng)的感覺纖維。
　　另外，遠隔器官也可產(chǎn)生放射痛或牽涉痛，其原因是內(nèi)臟病變與相應區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一階段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應體表區(qū)域的痛感。如心臟的感受器主要是交感神經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢主要分布在小冠狀動脈近端。當心肌發(fā)生缺血缺氧時，局部產(chǎn)生的代謝致痛物質(zhì)刺激這些感受器，引發(fā)痛覺的神經(jīng)沖動，通過第１~４胸交感神經(jīng)節(jié)傳導到相應的脊髓節(jié)段，經(jīng)傳入神經(jīng)傳至大腦皮層而產(chǎn)生疼痛。
　　病例分享
　　患者男，60歲，因髕骨骨折住院行髓內(nèi)釘固定治療，各種輔助檢查結(jié)果均正常；既往病史無特殊。入院術(shù)后第10天在床上行患肢足背運動，運動中突感胸悶、憋氣，有瀕死感。
　　查體：呼吸頻率36次/分；心率100次/分，律齊，劍突下可聞及收縮期4/6級及舒張期3/6級雜音，呈高調(diào)樂性。
　　ECG示：竇性心動過速，完全性右束支傳導阻滯，SIQⅢTⅢ圖形（見圖一、圖二）。
　　床旁UCG示：一橢圓形絮狀陰影隨三尖瓣的開放及關(guān)閉在右心房及右心室間擺動，疑似血栓。
　　血漿D-Dimer濃度為1000μg/L，血氧飽和度為87%。
　　ECT示：右肺上葉、下葉及左肺上葉、舌葉放射性分布稀疏，左肺較右肺重。
　　初步診斷：髕骨骨折術(shù)后急性右心房、右心室血栓及大面積肺血栓栓塞癥。
　　處理： 1.一般治療：監(jiān)測生命體征、吸氧、加壓包扎患側(cè)膝關(guān)節(jié)。2.溶栓加抗凝治療：肝素5000單位靜脈推注后接著給予rt-PA8mg靜脈推注，5%GS 50ml+ rt-PA 42mg1小時內(nèi)靜脈泵入，溶栓后即刻ECG（見圖三、圖四）。  用藥半小時后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，呼吸頻率由36次/分降至22次/分，心率由100次/分降至88次/分；用藥24小時后行ECG示：右束支傳導阻滯消失，V1 R/S>1，V2-4導聯(lián)T波直立。
　　UCG示：右心房右心室間隨三尖瓣開放及關(guān)閉擺動的橢圓形陰影消失。
　　ECT示：雙肺放射性分布欠均勻，未見明顯放射性分布缺失。
　　本版已列入衛(wèi)生部、科技部、中國科協(xié)衛(wèi)生科技進社區(qū)項目

（責任編輯：秋彤）