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李肖肖

　　英國(guó)的全科醫(yī)師培養(yǎng)分為三個(gè)階段，分別為醫(yī)學(xué)本科教育（5年）、臨床基礎(chǔ)培訓(xùn)（2年）和全科醫(yī)師培訓(xùn)（3年）。
　　其中，本科教育階段學(xué)習(xí)基本醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能，培養(yǎng)醫(yī)患溝通技巧。臨床基礎(chǔ)培訓(xùn)階段是所有醫(yī)學(xué)生都必須經(jīng)歷的，在此階段根據(jù)自身專業(yè)發(fā)展意向可選擇數(shù)個(gè)醫(yī)院?？啤⑷圃\室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，繼續(xù)學(xué)習(xí)臨床技能，完善溝通技巧，建立臨床思維。完成以上兩個(gè)階段的學(xué)習(xí)后，進(jìn)入第三階段即全科醫(yī)師培訓(xùn)，這是建立全科思維方式、培養(yǎng)全科技能的關(guān)鍵階段。
　　在英國(guó)體驗(yàn)了一段時(shí)間的全科醫(yī)師培訓(xùn)后，我體會(huì)到，我國(guó)的全科醫(yī)師培訓(xùn)在內(nèi)容及指導(dǎo)思想方面與英國(guó)存在差異，英國(guó)的不少成功經(jīng)驗(yàn)都值得我國(guó)借鑒。
　　1　減少培訓(xùn)與實(shí)踐落差
　　英國(guó)：全科醫(yī)學(xué)的地位與內(nèi)科、外科等臨床二級(jí)學(xué)科沒有差別
　　在英國(guó)，醫(yī)學(xué)生從進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校的第一周起就定期到全科診所見習(xí)，幾乎所有的基本檢查技能都是在全科診所學(xué)到的，全科醫(yī)學(xué)的理念已經(jīng)融入整個(gè)醫(yī)學(xué)教育中，全科醫(yī)學(xué)的地位與內(nèi)科、外科等臨床二級(jí)學(xué)科沒有差別。畢業(yè)后選擇成為全科醫(yī)師的醫(yī)學(xué)生在2年的臨床基礎(chǔ)訓(xùn)練中，也可選擇在全科醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生等科室輪轉(zhuǎn)，之后3年的全科臨床培訓(xùn)則完全在全科診室中進(jìn)行，從而減少全科醫(yī)師培訓(xùn)與實(shí)際工作的落差。
　　英國(guó)的全科醫(yī)師收入基本與專科醫(yī)師持平，社會(huì)地位及工作環(huán)境亦毫不亞于專科醫(yī)師，且擁有更多私人時(shí)間。因此，每年約有一半的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生會(huì)選擇成為全科醫(yī)師。為使其安心工作，政府在其畢業(yè)后即支付穩(wěn)定的高于英國(guó)公民平均收入的薪金。
　　中國(guó)：僅少數(shù)院校開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)
　　我國(guó)僅少數(shù)院校開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，且部分院校對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，未設(shè)置全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程。大部分醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)及住院醫(yī)師培訓(xùn)，也沒有安排在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)輪轉(zhuǎn)的時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在理論及實(shí)踐過程中缺乏接觸全科醫(yī)學(xué)的機(jī)會(huì)，無法建立全科理念。即便是全科醫(yī)師，其住院醫(yī)師培訓(xùn)也主要在?？七M(jìn)行，針對(duì)本專業(yè)的培訓(xùn)內(nèi)容較少，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，他們?nèi)孕栎^長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)變觀念，適應(yīng)工作。
　　2　提前掌握溝通技巧
　　英國(guó)：人際交往能力及溝通技巧課時(shí)比例約占20%
　　英國(guó)有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)療糾紛的起因是患者認(rèn)為醫(yī)生心不在焉或不尊重自己。而當(dāng)醫(yī)生確實(shí)出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)時(shí)，只要患者感到醫(yī)生對(duì)其足夠尊重、認(rèn)真，就很少會(huì)遭到投訴。英國(guó)醫(yī)學(xué)教育十分注重對(duì)學(xué)生人際交往能力及溝通技巧的培養(yǎng)，相關(guān)課程貫穿本科教育及住院醫(yī)師培養(yǎng)的全過程，課時(shí)比例約占20%。
　　較有代表性的教學(xué)方式為“角色扮演（role play）”，即由國(guó)家培訓(xùn)出一批專業(yè)演員擔(dān)任“患者”，由醫(yī)學(xué)生或在培醫(yī)生擔(dān)任“醫(yī)生”，模擬實(shí)際就診情景。在此過程中，“醫(yī)生”本人、指導(dǎo)教師及觀摩學(xué)生均可隨時(shí)要求暫停，對(duì)其診療行為、溝通方式、診療思路等進(jìn)行探討，“患者”也可就自身感受發(fā)表意見、提出建議等，通過不同角度反映溝通及診療過程。這種方法使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段提前熟悉診療流程，形成較成熟的臨床思維方式，掌握與患者溝通的技巧，避免因不恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言或行為引起不滿。
　　中國(guó)：年輕醫(yī)生需在實(shí)際接診中摸索溝通方法
　　目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系比較緊張，醫(yī)生缺乏必要的溝通技巧，患者不能正確認(rèn)識(shí)自身疾病、且感到未得到尊重，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張不能忽略的原因之一。中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育很少涉及人際關(guān)系及溝通技巧，大部分年輕醫(yī)生需要在實(shí)際接診過程中摸索有效的溝通方法，這樣既不利于建立醫(yī)患間良好的信任關(guān)系，還會(huì)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
　　3　保證評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一致
　　英國(guó)：資格考核嚴(yán)格
　　在完成住院醫(yī)師培訓(xùn)后，全科醫(yī)師需要參加全國(guó)統(tǒng)一的全科醫(yī)師資格考試，包括三部分：第一部分為平時(shí)成績(jī)，第二部分為理論考試，為全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的統(tǒng)一試卷，這兩部分共占60%。第三部分為綜合臨床能力考核，方法類似上述“角色扮演”，即要求考生在8小時(shí)內(nèi)于模擬診室中接診11名～12名由職業(yè)演員扮演的患者，考官在一旁進(jìn)行評(píng)估，本部分約占40%，且為了盡可能保證評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一致，對(duì)綜合臨床能力的考核，全國(guó)的全科醫(yī)師均需集中在倫敦參加考試。
　　中國(guó)：各地培訓(xùn)水平與考核標(biāo)準(zhǔn)不同
　　目前我國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)僅在部分城市開展，國(guó)家層面的全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)及考核方案剛剛出臺(tái)，各地執(zhí)行水平受客觀條件限制存在差距。而且大部分全科醫(yī)師由轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)產(chǎn)生，即針對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中原有或有意向轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的?？漆t(yī)師，進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)理念、知識(shí)、技能培訓(xùn)，通過考核者可獲得全科醫(yī)師崗位資格。但由于醫(yī)師水平良莠不齊，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的內(nèi)容主要側(cè)重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的普及，缺乏醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新觀念的灌輸，且各地培訓(xùn)水平、考核標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致取得崗位資格的醫(yī)師水平也存在一定差距。
　　4　繼續(xù)教育方式靈活
　　英國(guó)：每年至少積累50學(xué)分
　　英國(guó)的繼續(xù)教育系統(tǒng)要求全科醫(yī)師每年至少積累50學(xué)分，并在國(guó)家統(tǒng)一網(wǎng)站上登記，年初填寫學(xué)習(xí)計(jì)劃，年終進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，每5年由國(guó)家進(jìn)行統(tǒng)一審核，不合格者將被吊銷執(zhí)業(yè)資格。英國(guó)全科醫(yī)師獲得繼續(xù)教育學(xué)分的方式十分靈活，注重提高實(shí)際能力，如查閱文獻(xiàn)后撰寫學(xué)習(xí)心得、在診室內(nèi)進(jìn)行小講課、與同事探討專業(yè)問題等都可以獲得一定學(xué)分。同時(shí)也有大量由專業(yè)培訓(xùn)組織舉辦的各類技能培訓(xùn)班，全科醫(yī)師每年有兩周帶薪脫產(chǎn)學(xué)習(xí)假期，可選擇性參加，結(jié)業(yè)獲得證書后即可獨(dú)立開展相應(yīng)診療項(xiàng)目。由于英國(guó)的全科醫(yī)師在結(jié)束臨床基礎(chǔ)培訓(xùn)后便成為獨(dú)立行醫(yī)個(gè)體，需要為自身醫(yī)療行為負(fù)全部責(zé)任，促使全科醫(yī)師不斷完善自身以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
　　中國(guó)：內(nèi)容過于簡(jiǎn)單或過于抽象
　　我國(guó)繼續(xù)教育的總體框架與英國(guó)類似，但以北京全科醫(yī)師的繼續(xù)教育現(xiàn)狀為例，理論授課為主，約占80%～90%，授課教師以專科醫(yī)生為主，不了解全科醫(yī)師的需求，內(nèi)容過于簡(jiǎn)單基礎(chǔ)，或過于理論抽象，或因授課規(guī)模所限，全科醫(yī)師不能選到自己需要的課程，導(dǎo)致全科醫(yī)師不能學(xué)以致用，學(xué)習(xí)熱情不高。
　　結(jié)語(yǔ)：通過灌輸理念、培養(yǎng)技能、考核監(jiān)督、長(zhǎng)期支持等方式，英國(guó)成功培養(yǎng)了大批全科醫(yī)師作為居民健康的守門人，僅用7%的GDP就實(shí)現(xiàn)了全民免費(fèi)醫(yī)療。英國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)實(shí)踐是一面鏡子，可以照出我們的制度或措施漏洞，并有針對(duì)性地打好補(bǔ)丁。（作者單位：北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）