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曹福鑫

彭 年攝

　　核心提示
　　自2012年12月底至2013年4月，河北省衡水市景縣村衛(wèi)生室改革調研組對全縣范圍內848個自然村的641個村衛(wèi)生室進行了調研。本次問卷調查602人，實地走訪調研257人（因年齡、文化等原因，部分村醫(yī)未能參與此次調查）。
　　該縣截至目前共有在冊村醫(yī)808人，大部分村衛(wèi)生室沒有實行藥品零差率銷售。調研采用實地走訪、座談、發(fā)放調查問卷等多種形式，與村衛(wèi)生室工作人員中的老年村醫(yī)、年輕村醫(yī)群體進行重點接觸，同時對鄉(xiāng)村醫(yī)生生存的環(huán)境給予了重點關注。
　　這是一個難得的縣域村醫(yī)群體調研樣本。通過調研，我們發(fā)現(xiàn)與村醫(yī)“賬本”相關的秘密有不少。
　　村醫(yī)收入差別大
　　景縣村衛(wèi)生室改革調研組經(jīng)過調查發(fā)現(xiàn)，一般情況下，除去極端情況（收入極高和收入極低），一名鄉(xiāng)村醫(yī)生的實際年純收入在2萬元～5萬元之間，中位數(shù)約3萬元。
　　收入構成來源于藥品差價、服務收費、土地收入、防疫補貼、公衛(wèi)補助和其他雜項收入，其中藥品差價和土地收入約占全年收入的70%～80%，與醫(yī)相關收入約占到45%～55%。而且醫(yī)藥收入和田地收入成反比，越是田地收入多者，醫(yī)藥收入越低，甚至出現(xiàn)有的村醫(yī)醫(yī)藥年收入不足2000元的個例。
　　同時，專職鄉(xiāng)村醫(yī)生（即沒有土地或有地不種）人數(shù)的比例較低，其收入構成中醫(yī)療收入約占90%左右，而且總收入水平相對較高，調研中發(fā)現(xiàn)少數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生年純收入超過20萬元。
　　部分村衛(wèi)生室生活區(qū)、工作區(qū)不分，有的衛(wèi)生室有了“新賺錢點”，具備了便利店、藥店，甚至是農(nóng)資店、保險代辦點、話費繳納點、保健品代理等多種功能。
　　調查提示：如此落差對于同步推進村衛(wèi)生室改革無疑具有相當阻力。
　　村民賒賬影響經(jīng)營
　　在農(nóng)村這樣的熟人社會，賒賬是一種很常見的現(xiàn)象。調查發(fā)現(xiàn)，有村民賒欠醫(yī)藥費情況的村衛(wèi)生室超過95%。
　　由于種種原因，一些村衛(wèi)生室還有不少陳年舊賬，賒欠金額從每年五六百元到四五千元不等，最多者甚至超過兩萬元。
　　調查提示：如果這部分賬務不能很好剝離，對改革后的村衛(wèi)生室經(jīng)營效益、新農(nóng)合基金運行安全等都會產(chǎn)生影響。
　　新農(nóng)合報銷政策讓村衛(wèi)生室病人少多了
　　自2006年，景縣推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入呈逐年下降趨勢。特別是近兩年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷比例大幅度提高，看病的85%～90%都可以報銷，直接搶走了村衛(wèi)生室病源。
　　調查發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室門診就診人次，從兩年前的日均門診30人次下降至10人次以下，隨之帶來的是收入大幅減少。
　　在村醫(yī)待遇落實不到位的地方，已經(jīng)引發(fā)了衛(wèi)生院與村醫(yī)之間的生存“戰(zhàn)爭”。一方面衛(wèi)生院憑借優(yōu)惠的報銷政策奪走病源，一方面，不少村醫(yī)因為病源流失，不得不另謀他路。
　　調查提示：如果新農(nóng)合政策不能惠及村醫(yī)，對村醫(yī)隊伍的穩(wěn)定十分不利。
　　申報收入可能失真
　　調查發(fā)現(xiàn)，不少村醫(yī)在申報收入時“很保守”，如果單純依靠村醫(yī)個人申報年收入金額來確定數(shù)據(jù)，會存在很大的失真。
　　在藥品沒有實現(xiàn)零差率的地方，一個可靠的辦法是調查一個村衛(wèi)生室一年的進藥量，在村級醫(yī)療機構仍然以藥品利潤為主要收入來源的大背景下，進藥數(shù)額乘以地區(qū)平均毛利率即是村醫(yī)一年的醫(yī)療毛收入。
　　調查提示：每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的進藥途徑、供貨藥商各有不同，但總體來說不過十幾家規(guī)模較大或者經(jīng)營持久的藥商、醫(yī)藥流通企業(yè)。所以在這個角度上來講，與其找村醫(yī)要數(shù)據(jù)，倒不如找藥商拿數(shù)據(jù)可靠。
　　藥店對衛(wèi)生室沖擊不小
　　在景縣16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的藥店都超過3家以上，在非鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府駐地的集鎮(zhèn)，藥店在近幾年也如雨后春筍般涌現(xiàn)。
　　小型藥店在鄉(xiāng)鎮(zhèn)異軍突起，各種性質（私人舉辦的、衛(wèi)生院職工舉辦的、手續(xù)不全的黑藥店等）舉辦的藥店彌補了基藥種類少的不足，對村衛(wèi)生室形成不小沖擊，加劇了生存壓力，尤其是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)周邊的衛(wèi)生室，村民去藥店拿藥治病比去衛(wèi)生室要更方便。
　　調查提示：改革可以讓村醫(yī)脫離這場競爭，會受到村醫(yī)歡迎，是改革有利的因素。
　　衛(wèi)生室運行成本有不少“隱形賬”
　　絕大部分村衛(wèi)生室都設置在村醫(yī)家中，所以運行成本尚未完全顯現(xiàn)，有不少“隱形賬”。一個村衛(wèi)生室一年的運行花銷大約在8000元～12000元之間，包含常規(guī)的水、電、電話費等花銷，還有使用統(tǒng)一的病歷處方以及冬季取暖用煤等項，不含村醫(yī)工資、福利、上級罰款、攤派。這樣就會形成醫(yī)改前鄉(xiāng)村醫(yī)生實際收入＞醫(yī)改后鄉(xiāng)村醫(yī)生理論收入＞醫(yī)改后鄉(xiāng)村醫(yī)生實際收入的情況，容易引起鄉(xiāng)村醫(yī)生的心理落差。
　　調查提示：如果要確保村醫(yī)按照藥品零差率來銷售，又要不使村醫(yī)實際收入下降，還得保證村衛(wèi)生室運轉，需要找到一種切實途徑，來填補這些沒能計算到的成本。
　　調查側記
　　新發(fā)現(xiàn)
　　合并的煩惱
　　在景縣，約有20%的自然村，存在著“一村多室”與“多村一室”的情況。
　　在一部分人口較少（低于200人）、位置偏遠的村莊，至今仍無村衛(wèi)生室，而一些經(jīng)濟條件較好、人口稠密的村莊又會出現(xiàn)兩個或兩個以上衛(wèi)生室，這樣會導致村醫(yī)分工安排出現(xiàn)問題。
　　目前，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都會因為部分村莊沒有村醫(yī)，影響到工作開展，所以一般采取了分流、外村執(zhí)業(yè)、鄰村合并、鄉(xiāng)鎮(zhèn)托管等一系列方法，保證每個村莊都有村衛(wèi)生室。
　　但是調查發(fā)現(xiàn)，那些“掛靠”在外村的村醫(yī)往往并不“可靠”，只是完成形式上的注冊而已，村衛(wèi)生室成了“空殼”。
　　“一村多室”的合并與遷出，牽涉到與之相關的任務分配、績效考核、報銷補償、補助分發(fā)等內容，處理不好易出現(xiàn)內部糾紛。
　　調查建議
　　1.把解決“一村多室”與“多村一室”統(tǒng)籌考慮，給予去空白村執(zhí)業(yè)的村醫(yī)一定經(jīng)濟激勵，由村醫(yī)自愿申請，爭取鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內衛(wèi)生室全覆蓋。
　　2.如果“一村多室”，都不愿遷出，可根據(jù)實際運行階段各種工作指標情況，選取末名遷出。
　　此外，也可由村醫(yī)申請，通過公開考試，以成績最高者為衛(wèi)生室負責人。新農(nóng)合報銷開口于此，其余村醫(yī)全部合并其名下，由相應村醫(yī)負責匯總、報賬，其余村醫(yī)每日定時到開口處將報銷信息錄入系統(tǒng)。
　　3.對于“一村多室”的，按村醫(yī)特點分工，設立專職從事公衛(wèi)服務的村醫(yī)，建議以懂電腦操作的年輕村醫(yī)為主，年長村醫(yī)以醫(yī)療服務為主，可以獲得一般診療費收入，不領取公衛(wèi)補貼。
　　4.對工作突出的衛(wèi)生室進行重點補助，特別是主動申請到外村執(zhí)業(yè)，具備或正在托管兩個以上村各項服務工作的村衛(wèi)生室，他們要與一般衛(wèi)生室補助明顯拉開差距。
　　內心世界
　　怎一個“苦”字了得
　　一個字“苦”，這是心理層面，不被重視，無人認可，身份不明；兩個字“辛苦”，既要做業(yè)務看病人，還要做農(nóng)活干家務，還得隨時交辦上級下派任務；三個字“很辛苦”，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量與工作時間遠遠超過正常工作時間；四個字“苦樂不均”，鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務水平有高有低，與衛(wèi)生院關系有密有疏，收入待遇水平差距極大，遠遠超出了其他人所能想象的范圍。
　　衛(wèi)生院與村醫(yī)恩怨深
　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)間不單單是領導與被領導的關系，其間又伴隨著競爭、敵對、牽制、共生多重復雜、微妙的關系。兩者之間還存在著許許多多的表面看不見的糾葛與感情，也摻雜著不少“恩恩怨怨”。這種關系，在一定程度上已在兩者之間形成了一種心照不宣的“默契”，只是，這種默契是被某種力量或者壓力強制達成的，雙方心里都不滿意，不順暢。
　　村醫(yī)希望
　　最迫切的是身份認可
　　身份與待遇，這是當下村醫(yī)最為關注的內容。特別是對村醫(yī)身份的認定，既代表了村醫(yī)的行業(yè)地位，又表示了社會對村醫(yī)工作的認同，更最大限度地尊重了村醫(yī)的尊嚴。
　　這其中包含了理順村醫(yī)的業(yè)務從屬關系、行政隸屬關系、與當?shù)卮逦瘯f(xié)作關系、一村多室中的同行關系等多重內容。
　　培訓要“短、簡、平、快”
　　大部分村醫(yī)學歷較低，而且老年人較多，主動獲取知識的敏感性下降。在村衛(wèi)生室多項工作聚集于一身的村醫(yī)身上，要求他們進行全天候的脫產(chǎn)培訓是有困難的，村醫(yī)出于經(jīng)濟利益的角度會選擇消極應付或者拒絕。這就要求培訓要有高度的針對性。在培訓時間控制與選擇、培訓內容、培訓的方式、培訓目標與實際效果上做好工作。（作者單位：河北景縣衛(wèi)生局）

（責任編輯：秋彤）