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□ 趙春杰

　　抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物
　　抗心肌缺血藥
　　鈣拮抗藥  鈣拮抗藥可阻滯心肌及其周圍血管與冠狀血管平滑肌上的鈣通道，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，增加血供和氧供；減慢能量物質(zhì)的耗竭，改善心肌代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞；保護(hù)血管內(nèi)皮和線粒體功能；緩解血小板聚集，防止血栓形成。此類藥物包括非二氫吡啶類(地爾硫■、維拉帕米)和二氫吡啶類(硝苯地平、尼莫地平、非洛地平等)。鈣拮抗藥可擴(kuò)張冠脈，對(duì)冠脈痙攣所致的變異型心絞痛為首選。對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛，療效不及β受體阻斷藥，在β受體阻斷藥基礎(chǔ)上聯(lián)合使用鈣拮抗劑療效較佳。對(duì)伴有室上性心動(dòng)過速者，應(yīng)選用有阻滯傳導(dǎo)作用的維拉帕米、地爾硫■。伴高血壓者，宜選用二氫吡啶類；伴心力衰竭者，宜選用對(duì)心肌無抑制作用并能改善左室功能的氨氯地平或非洛地平。對(duì)于心肌梗死，鈣拮抗藥可減少心肌壞死面積，但梗死后改善患者生存率效果不及β受體阻斷藥，僅在β受體阻斷藥禁忌時(shí)方可選用。但短效的硝苯地平不用于心肌梗死急性期。不同鈣拮抗藥對(duì)冠心病預(yù)后的影響也不相同。短效的鈣拮抗藥在重復(fù)給藥過程中藥物濃度波動(dòng)大，交感神經(jīng)反射性興奮，心率加快，可劑量依賴性增加患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。
　　β受體阻斷藥  β受體阻斷藥是冠心病治療重要的一線藥物。它不僅能降低動(dòng)脈粥樣硬化及急性冠脈綜合征的發(fā)生、發(fā)展，還能有效預(yù)防和緩解心絞痛，提高患者生活質(zhì)量。其抗心肌缺血的機(jī)制為，通過阻斷心肌細(xì)胞膜上的β受體，減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，從而降低心肌耗氧量；對(duì)抗兒茶酚胺引起的脂肪分解作用，從而降低血中游離脂肪酸濃度，進(jìn)一步降低氧耗，改善心肌血供。β受體阻斷藥對(duì)急性心肌梗死(AMI)早期和長期都是有益的，只要無嚴(yán)重心力衰竭、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘等禁忌證，就可早期、長期應(yīng)用。在各個(gè)國家和地區(qū)的治療指南中，β受體阻斷藥物為挽救急性心肌梗死患者生命的一線用藥。在心絞痛的治療中，與鈣拮抗藥、硝酸酯類相比，β受體阻斷藥具有最強(qiáng)的降低心肌耗氧的作用，更具防治心絞痛的作用。不穩(wěn)定型心絞痛首選β受體阻斷藥，只有存在禁忌或療效不佳者，才選擇單獨(dú)或者合用鈣拮抗藥或硝酸酯類藥物。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛，只要不存在禁忌，β受體阻斷藥就可作為初始治療藥物。
　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）ACEI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻止血管緊張素Ⅱ（Ang-Ⅱ）的形成；ARB可全面阻斷Ang-Ⅱ和受體結(jié)合，從而阻斷腎素—血管緊張素—醛固酮(RAAS)系統(tǒng)，減少腎上腺素的釋放，減少內(nèi)皮系統(tǒng)形成內(nèi)皮素，增加緩激肽和前列環(huán)素的形成，降低外周血管阻力，降低毛細(xì)血管壓，增加冠狀動(dòng)脈血供，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，改善血管內(nèi)皮功能，減輕白細(xì)胞和單核細(xì)胞對(duì)受損動(dòng)脈的浸潤，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈及心室重構(gòu)。兩藥對(duì)合并有心力衰竭的患者，尤為適用。
　　抗血栓治療藥物
　　抗血小板藥物   阿司匹林可抑制血小板環(huán)氧化酶和血檢素Az的合成，從而抑制血檢素Az誘導(dǎo)的血小板聚集?！栋⑺酒チ衷趧?dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用——2005中國專家共識(shí)》中指出，需要應(yīng)用阿司匹林治療的心血管病患者長期應(yīng)用劑量，一級(jí)預(yù)防為75～100毫克/天，而二級(jí)預(yù)防為75～150毫克/天。
　　溶栓藥  第一代溶栓藥物以鏈激酶、尿激酶為代表，可直接或間接激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂腥芩ɑ钚缘睦w溶酶，溶解纖維蛋白，達(dá)到溶栓目的，但不具有纖維蛋白選擇性，易引起全身纖溶亢進(jìn)，出血發(fā)生率高。且鏈激酶具有免疫原性，會(huì)引起藥物抗藥和免疫原性。第二代溶栓藥物高度選擇性溶栓，不影響全身性纖溶，作用時(shí)間長，纖維蛋白原消耗量少，冠脈再通率高，主要包括組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)、單鏈尿激酶纖維蛋白溶酶原激活劑（scu-PA)、乙酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合(APSAC)。第三代溶栓藥物應(yīng)用基因工程和單克隆抗體技術(shù)，對(duì)第一代和第二代溶栓藥物進(jìn)行改造，延長其在血液中半衰期，提高對(duì)纖維蛋白的選擇性和對(duì)t—PA抑制劑的抗性，提高纖溶抗性，減少出血的危險(xiǎn)。如瑞替普酶、納豆激酶等。
　　抗凝劑  肝素是典型的抗凝血藥，通過抗凝血因子Ⅱ和Xa發(fā)揮作用，可抑制血栓的形成，但易引起出血等不良反應(yīng)，一般作為抗血栓治療的輔助用藥。低分子質(zhì)量的肝素具有強(qiáng)的抗凝血因子Xa和弱的抗凝血因子Ⅱ的作用，抗血栓作用強(qiáng)于抗凝血作用，具有藥效持續(xù)時(shí)間長、出血反應(yīng)少的特點(diǎn)。華法林是一種比較經(jīng)典的抗血栓藥物，主要通過干擾凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X和蛋白C、蛋白S的羧基化，使新合成的因子不具有生物功能，從而達(dá)到抗凝、抑制血栓形成的目的。華法林對(duì)已存在的凝血因子無效，起效緩慢且無明確的藥物靶標(biāo)，故其抗凝活性很難預(yù)測，必須通過監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來調(diào)整劑量。如果用量太少則達(dá)不到治療效果，用量太大則引起出血現(xiàn)象。
　　調(diào)血脂藥
　　血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。合理應(yīng)用調(diào)血脂藥可降低發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的危險(xiǎn)。
　　主要降總膽固醇(TCH)的藥物  他汀類藥物：此類藥物主要屬羥基戊二酰輔A(HMG—COA)還原酶的抑制劑，為新型的、有希望的調(diào)節(jié)血脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化的藥物。包括常用的濟(jì)伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。膽固醇及膽汁酸吸收抑制藥：主要藥物有考來烯胺(消膽胺)、考來替泊(降丹寧)?？紒硐┌返慕的懝檀甲饔眉敖档凸谛牟“l(fā)生率的效果已經(jīng)被長期臨床實(shí)踐所證實(shí)。考來烯胺與他汀類藥物如辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、濟(jì)伐他汀等聯(lián)用降脂作用更強(qiáng)，能減少他汀類藥物的用量。這些藥物適合純家族性以外的高膽固醇血癥。
　　主要降低甘油三酯(TG)藥物  煙酸及其衍生物類：煙酸為B族維生素，劑量超過維生素作用時(shí)可有明顯的調(diào)節(jié)血脂的作用，其療效及劑量與服藥前的血脂水平有關(guān)，血脂水平異常，服藥劑量宜大，療效更明顯。煙酸肌醇腸道吸收后能緩和并持久地?cái)U(kuò)張外周血管，改善脂質(zhì)代謝，并有溶解纖維蛋白、溶血栓和抗凝血作用，其適應(yīng)證與煙酸相似。苯氧酸類：又稱貝特類藥物，用于降低高甘油三酯水平和升高高密度脂蛋白的首選藥物。包括常用的菲諾貝特、苯扎貝特等。
　　多烯脂肪酸(包括魚油烯康等)  深海魚油，大量含有二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸，是在人體內(nèi)無法自行合成而靠外源性補(bǔ)充的不飽和脂肪酸。其調(diào)節(jié)血脂的機(jī)制尚不十分明確，可能抑制肝內(nèi)脂質(zhì)及脂蛋白的合成，促進(jìn)膽固醇從糞便中排出。另外，還能減少冠狀動(dòng)脈血栓的形成，遲緩動(dòng)脈的粥樣硬化，降低冠心病的發(fā)病率。

（責(zé)任編輯：秋彤）