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——專家解讀美國老年醫(yī)學(xué)會推出的“五個明智選擇”

□ 本報記者  吳若琪

　　今年初，美國老年醫(yī)學(xué)會（AGS）響應(yīng)并支持美國內(nèi)科學(xué)委員會（ABIM）基金會的倡議，推出了最新的針對老年患者診療的“五個明智選擇”。為此，本報記者采訪了北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房劉曉紅主任，她對這“五個明智選擇”的內(nèi)涵逐條進行了解讀。
　　劉曉紅介紹說，從醫(yī)療角度出發(fā)，65歲以上可以看作是老年人。老年患者的特點是各種器官功能減退、多種慢病共存，以及可能伴有生理及認知功能障礙。長期住院和過度醫(yī)療（包括多重用藥和過多檢查）會給老年人增加醫(yī)源性傷害的風險，也使社會及家庭需要承擔的醫(yī)療費用和人力成本越來越高。需要讓醫(yī)務(wù)工作者和患方都明白，哪些診療是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實的，哪些是沒有證據(jù)支持的，這樣才能根據(jù)患者個體的情況給予最適當?shù)脑\療及照護；才會減少不恰當?shù)脑\療給患者帶來的傷害和不必要的醫(yī)療花費。所以，美國內(nèi)科學(xué)委員會基金會的倡議得到了35個專業(yè)學(xué)會的響應(yīng)，包括美國老年醫(yī)學(xué)會在內(nèi)的每個學(xué)會均推薦了“五個明智選擇”，以便讓所有醫(yī)務(wù)工作者、患者及家屬懂得，要選擇有科學(xué)證據(jù)支持的、真正需要的檢查與治療，避免重復(fù)過度診療。
　　第一個明智選擇：不推薦對癡呆晚期患者進行經(jīng)皮管飼喂養(yǎng)，推薦經(jīng)口補充喂養(yǎng)
　　劉曉紅指出，對于嚴重癡呆患者，細致的經(jīng)口喂食與管飼喂養(yǎng)相比，在死亡率、吸入性肺炎、功能狀態(tài)和患者舒適度方面的預(yù)后基本相同。
　　經(jīng)皮管飼（PEG）是指在胃鏡引導(dǎo)及介入下，經(jīng)皮穿刺放置胃腸造瘺管，以達到胃腸內(nèi)營養(yǎng)和（或）胃腸減壓的目的。經(jīng)皮管飼近些年開始在我國推廣，因為原來的通過鼻胃管進行鼻飼喂養(yǎng)有諸多問題，如鼻胃管易老化，需定期更換；患者耐受性差，導(dǎo)管容易脫落；患者容易因反流嗆咳引起吸入性肺炎等。所以各個營養(yǎng)學(xué)會都認為：如果患者胃腸功能無異常，需要長期管飼營養(yǎng)支持超過4周者，建議行PEG。但問題是，現(xiàn)在很多老年癡呆患者的預(yù)期生存期常在10年以上。癡呆發(fā)病的前幾年患者表現(xiàn)為記憶障礙，接下來的幾年是躁狂和行為異常。到了癡呆晚期，患者既不會思考，也不能行動，吃飯、大小便都需要別人來照護。如果在最后階段給患者行PEG，盡管可以維持患者類植物人一樣地活著，但對其本身沒有任何生活質(zhì)量可言，卻會耗費大量的人力與物力。同時，經(jīng)皮管飼到底能不能更好地改善營養(yǎng)攝入，減少吸入性肺炎的發(fā)生率，減少患者的痛苦呢？美國等國家做的很多小樣本的研究發(fā)現(xiàn)，實際上這些問題均不能更好地被解決。所以推薦經(jīng)口補充喂養(yǎng)。
　　第二個明智選擇：不要將抗精神病藥物作為治療癡呆患者行為和心理癥狀的一線用藥
　　癡呆患者有一段時期會出現(xiàn)精神、心理的異常，不愿接受照護，具有攻擊性，甚至破壞性。劉曉紅指出，此時如果用抗精神病藥物并不會給患者帶來更大的益處，反而可能會增加卒中、死亡率增高等不良事件的發(fā)生。醫(yī)生首先應(yīng)該尋找并處理患者行為異常的誘因，比如患者有沒有受到激惹；應(yīng)該給這癡呆患者比較安靜的環(huán)境，避免與患者在言語上發(fā)生對抗，和患者意見不一致的時候，不要和其發(fā)生爭執(zhí)，而應(yīng)該順應(yīng)患者，或轉(zhuǎn)移患者的注意力。
　　有研究發(fā)現(xiàn)，癡呆患者從抗精神病藥中獲益是有限的。劉曉紅說，只有在非藥物治療完全失敗、患者對本人或他人構(gòu)成威脅時，才可以用抗精神藥物治療。
　　第三個明智選擇：老年糖尿病患者適度降糖預(yù)后更好
　　劉曉紅告訴記者，很多醫(yī)生總是強調(diào)強化降糖可以減少糖尿病帶來的大血管、小血管相關(guān)并發(fā)癥，但實際上，沒有證據(jù)表明2型糖尿病老年患者可以從強化降糖治療中獲益。如果過分強調(diào)強化降糖，發(fā)生低血糖的危害性將遠遠超過高血糖，其原因是低血糖會對人的大腦造成永久性的傷害，這可能抵消其一生降糖的努力。而通過降糖減少并發(fā)癥的發(fā)生是需要數(shù)年時間的，如果老年人的預(yù)期壽命不是足夠長，就不能獲益。因此，要根據(jù)患者的健康情況和預(yù)期壽命來制定合理的控糖目標。對于預(yù)期壽命長的健康老年人，糖化血紅蛋白（HbA1c）水平應(yīng)控制在7.0%~7.5%；對于預(yù)期壽命<10年、有多種慢病的患者，HbA1c水平在7.5%~8.0%；而對于預(yù)期壽命更短、生活無法自理的患者，HbA1c水平在8.0%~9.0%即可。
　　“對于老年患者，很多診療方案都不能根據(jù)指南來辦?！眲约t強調(diào)說，因為很多單病種的指南在做前期研究的時候，往往是除外高齡老人，還要除外合并其他慢病，而多數(shù)老年人都是多病共存的。比如，老年患者如果嚴格按照指南降壓，可能會出現(xiàn)餐后低血壓或體位性低血壓，從而容易發(fā)生頭暈、跌倒。如果發(fā)生髖部骨折，那么致殘率和死亡率很高。所以老年患者的很多治療指標都與普通成年人不同，很多單病指南對于共?。ň哂袃煞N或以上的慢?。├夏耆说淖饔枚际遣磺宄?。
　　第四個明智選擇：不要用苯二氮卓類或其他鎮(zhèn)靜藥作為老年人失眠、激越或譫妄的一線治療
　　劉曉紅解釋說，在美國老年醫(yī)學(xué)會2012年修訂的老年患者不適當用藥BEERS標準里，苯二氮卓類藥物屬于老年人慎用的十大類藥物之一。因為這類藥物可以引起肌肉松弛和反應(yīng)遲鈍，導(dǎo)致老年人晚上起夜時容易發(fā)生跌倒。大規(guī)模臨床研究證實，在服用苯二氮卓類或其他鎮(zhèn)靜催眠藥的老年患者中，跌倒和髖部骨折導(dǎo)致的住院率和死亡率均增加1倍。所以苯二氮卓類藥只被推薦用于治療酒精戒斷癥狀/震顫性譫妄，或其他治療無效的重度廣泛性焦慮癥。
　　劉曉紅說，對于老年人常見的失眠，首先推薦非藥物干預(yù)；藥物治療需要在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的藥物，如果有抑郁的可以用抗抑郁藥。另外，小劑量的多塞平（3毫克）可用于改善老年人睡眠障礙。
　　第五個明智選擇：不要用抗菌藥物治療老年人無癥狀性菌尿
　　在很多醫(yī)療機構(gòu)中，老年患者一經(jīng)檢查尿中有細菌或插上導(dǎo)尿管，就開始用抗菌藥的現(xiàn)象非常普遍。劉曉紅指出，這并不科學(xué)，隊列研究結(jié)果顯示，無癥狀性菌尿?qū)τ诶夏昴?、女性均無不良影響；且抗菌藥物治療無益，反而可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如增加二重感染機會等。應(yīng)該注意，尿路感染的定義是伴有泌尿系特殊癥狀的菌尿，所以沒有如尿頻、尿急等癥狀，就不必用抗菌藥。只有在預(yù)計可能出現(xiàn)黏膜出血的泌尿外科操作之前才篩查并治療無癥狀性菌尿。
　　劉曉紅最后總結(jié)說，在對老年人的診療行為中，醫(yī)務(wù)工作者要將“患者安全”放在首位。對于老年患者處理的重點在于：明確慢病的管理目標，用維持功能取代慢病治愈；清楚共病的處理原則；降低患者再入院率；減少用藥種類和數(shù)量；認識并干預(yù)老年綜合征。最終目的是幫助老年人遠離醫(yī)院，居家養(yǎng)老，改善老年人的生活質(zhì)量。

（責任編輯：秋彤）