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    作為天津市養(yǎng)老院中的首家醫(yī)保單位，和平區(qū)勁松護養(yǎng)院招聘了一批有資質(zhì)的醫(yī)生和護士，24小時值班。上圖為該院醫(yī)護人員在為病人輸液。 李世琦 攝
    衛(wèi)生部對抗菌藥物“限品種、限用量、限級別”，三級醫(yī)院使用抗菌藥物不超過50種
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    “史上最嚴”的本次整治行動設(shè)置了“硬杠杠”，嚴格控制抗菌藥物品規(guī)數(shù)量，半數(shù)抗菌藥物被“逐出”醫(yī)院
　　家住成都市武侯區(qū)小學路的高先生咽喉腫痛，就近到華西醫(yī)院開一包“頭孢他美酯”，沒想到卻被告知此藥“沒貨”?！斑@種常用消炎藥怎么會沒貨？”他很納悶。
　　普通患者并不知道，自全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動以來，幾乎半數(shù)抗菌藥物被“逐出”了醫(yī)院。
　　以抗生素為代表的抗菌藥物，目前是臨床使用最為廣泛的藥物。從2004年起，我國出臺了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》。7年過去了，盡管多次下發(fā)通知，指導效果并不明顯。相反，超級細菌、耐多藥菌不斷出現(xiàn)。資料顯示，全國抗生素人均年消費量138克左右，而美國僅13克。我國住院患者中，抗生素的使用率高達70%，其中外科患者比例高達97%。
　　“今天不采取行動，明天就無藥可用”。今年4月，衛(wèi)生部公布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》。4月18日下發(fā)《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，目前出臺第二版的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》。此次整治對抗菌藥物使用“限品種、限用量、限級別”，被業(yè)內(nèi)人士稱為“史上最嚴”的抗菌藥物臨床應(yīng)用整治行動。
　　此次整治行動設(shè)置了“硬杠杠”，嚴格控制抗菌藥物品規(guī)數(shù)量。三級醫(yī)院的抗菌藥物品種被壓縮到50種，二級醫(yī)院只有35種。三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。記者采訪中發(fā)現(xiàn)，以前三級醫(yī)院臨床常用的抗菌藥種類在100種左右，二級醫(yī)院也有70—80種，整治新規(guī)意味著這些抗菌藥物近一半將被清退。
　　四川華西醫(yī)院對目前臨床使用的88種抗菌藥物進行梳理，一舉砍掉38個。醫(yī)院藥劑科副主任徐挺告訴記者，主要依據(jù)是華西醫(yī)院耐藥性實驗結(jié)果。即使是保留下來的品種，如果在重癥監(jiān)護病房對3種細菌產(chǎn)生了耐藥性、在普通病房對6種細菌產(chǎn)生了耐藥性，就是當然的出局者。另外，醫(yī)院還充分考慮到藥品安全性、療效、性價比以及國家基本藥物等有關(guān)因素，科學制定了標準。
　　華西醫(yī)院副院長程南生強調(diào)，醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理是長效機制和動態(tài)過程?！俺鼍帧钡目咕幉⒎且蛸|(zhì)量問題，被保留下來的品種也絕非 “一勞永逸”。如果在未來的臨床實踐和藥物耐藥實驗中，使用品種產(chǎn)生的耐藥性達到上述標準，同樣不可避免“出局”。
　　北京天壇醫(yī)院副院長周建新說，清退或者更換的抗菌藥物品種，原則上6個月內(nèi)不得重新進入醫(yī)院藥物采購供應(yīng)目錄。而對于新引進的抗菌藥物品種，需由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥劑科、采購部等部門同意遴選后，由醫(yī)院抗菌藥物管理工作組70%以上成員同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核。經(jīng)2/3以上委員審核同意方可采購供應(yīng)目錄。
　　剛接到新版管理辦法時，面對乙類手術(shù)切口預防使用抗菌藥物的硬性指標，許多醫(yī)療機構(gòu)感到“這幾乎是個不可能完成的任務(wù)”。在逐個研究新版管理辦法中的數(shù)據(jù)后，周建新說，醫(yī)院找到把抗生素降下來的“切入點”，在強調(diào)使用時限的基礎(chǔ)上加強規(guī)范使用，雙管齊下，降低抗菌藥物使用率。
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    “抗生素能不開就不開”。醫(yī)院實行抗菌藥物處方專項點評制度，對點評不合格的醫(yī)師進行點名批評并給予經(jīng)濟處罰，嚴重者取消處方權(quán)甚至暫停執(zhí)業(yè)
　　24歲的小段因為腹部疼痛和排尿不便，到廣東東莞一家二級醫(yī)院外科就診。經(jīng)醫(yī)院檢查，小段右側(cè)輸尿管下段有結(jié)石。主治醫(yī)生開了一個連續(xù)4天治療的處方：每天2支鹽酸頭孢甲肟（1克/支）；每天服用4粒坦洛新緩釋膠囊；每天2次服用雙氯芬酸鈉腸溶片；每天3次服用葉金排石膠囊。經(jīng)處方點評：“病人并沒有細菌感染的指證，卻連續(xù)用了4天的抗菌類藥物沒必要?！敝髦吾t(yī)生被責令限期整改，交納罰款。主治醫(yī)生踩到的是“濫用抗菌類藥物”的雷區(qū)。
　　衛(wèi)生部醫(yī)政司有關(guān)負責人介紹說，為管住醫(yī)生濫用抗菌藥物，醫(yī)院實行抗菌藥物處方專項點評制度，對點評不合格的醫(yī)師進行點名批評并給予經(jīng)濟處罰，嚴重者取消處方權(quán)甚至暫停執(zhí)業(yè)。對使用量和使用金額異常增長的抗菌藥物，給予警示甚至進行清退。江蘇省人民醫(yī)院根據(jù)處方金額，給予處方點評不合格的醫(yī)師每張?zhí)幏?00—400元經(jīng)濟處罰。8月份有一名醫(yī)師處罰19000元，并被責令暫停執(zhí)業(yè)。
　　“能吃藥就不打針，能打針就不輸液。這應(yīng)該是醫(yī)生開處方遵循的基本準則。現(xiàn)在要加上一句抗生素能不開就不開?！比A西醫(yī)院甲狀腺乳腺外科主任朱精強教授說。醫(yī)生使用抗生素的流程是：“該不該”，有沒有符合使用抗生素的指標；“用不用”，是否屬于清潔性傷口預防性用藥；“查不查”，對患者的抗生素使用量超量沒有；“停不?！保中g(shù)后24小時，護士就會問醫(yī)生抗生素停不停。
　　華西醫(yī)院的醫(yī)生慎用抗菌藥物，源于醫(yī)院制定的一條名為“貴醫(yī)生排名榜制度”。醫(yī)院利用信息系統(tǒng)，每月對合理使用抗菌藥物的10名醫(yī)師，向全院公示表揚；對于不合理使用的前10名醫(yī)師，就是所謂的“貴醫(yī)生”——開抗菌藥物大處方的醫(yī)生，在全院范圍內(nèi)進行通報。
　　對于這些“貴醫(yī)生”，副院長還要請他們“喝咖啡”。對于抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師，提出警告并進行誡勉談話，限制其特殊使用級和限制使用抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。直到參加抗菌藥物合理使用班，并組織考試，合格后再行恢復處方權(quán)?！?/span>
　　11月2日，四川大學華西醫(yī)院的一位主任醫(yī)師出診時，遇到前所未有的尷尬。他給患者開處方時，連最常用的、非限制使用的抗菌藥都開不出來。他當即給醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理科科長陳敏打電話詢問原因。陳敏耐心地向他解釋，醫(yī)院規(guī)定，凡使用抗菌藥物，必須參加培訓考試。由于他前一段時間出國講學，沒趕上醫(yī)院的抗菌藥物使用統(tǒng)一培訓考試。所以，只有培訓合格，才能擁有抗菌藥物的處方權(quán)。
　　周建新說，醫(yī)院將抗菌藥物的處方權(quán)分配給不同級別的醫(yī)生，同時限制抗菌藥物處方權(quán)，將抗菌藥物分為非限定使用、限定使用與特殊使用三個級別。普通醫(yī)生只能開非限定使用藥，以基本藥物和基本醫(yī)療保險的抗菌藥物品種為主；主治醫(yī)生可以開限定使用藥；副主任醫(yī)師以上才可以用特殊使用藥物。
　　華西醫(yī)院院長石應(yīng)康認為，濫用抗菌藥物，受危害最大、最早的人群就是醫(yī)務(wù)人員本身。他們天天接觸抗菌藥物，一旦感染后，首先將面臨無藥可用的危險境地。因此，合理使用抗菌藥既是對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的規(guī)范，也是對他們職業(yè)生涯和生命健康的愛護。
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    目前國內(nèi)抗菌藥物品種數(shù)量達到限定范圍，品種結(jié)構(gòu)較為合理。但要徹底解決抗生素濫用，還須進一步在機制上消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”
　　衛(wèi)生部副部長馬曉偉指出，全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動開展半年來，抗菌藥物品種數(shù)量達到限定范圍，品種結(jié)構(gòu)較為合理。絕大多數(shù)醫(yī)院完成了抗菌藥物品種清理工作；大多數(shù)醫(yī)院抗菌藥使用率和使用強度下降明顯；清潔切口手術(shù)預防使用抗菌藥物有所規(guī)范，少數(shù)醫(yī)院預防用藥率已經(jīng)控制在30%以內(nèi)。
　　目前，我國有6000多家藥廠，生產(chǎn)各類抗菌藥物1000多個品種、數(shù)萬個產(chǎn)品。來自中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心的統(tǒng)計顯示，從2002年到2010年，抗菌藥物購藥金額在整個醫(yī)藥市場中占比為25.09%，遠遠超過其他品類藥物。記者對部分藥店使用抗生素的情況進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在銷售抗生素類藥品時，部分藥店缺乏自律，甚至隨意售賣。
　　北京大學曾作過一項調(diào)查,發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院的抗菌藥物合理應(yīng)用比例為44.6%，二甲醫(yī)院則為38%，基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的合理利用率更低。越是基層的醫(yī)院，不合理使用抗菌藥物越嚴重。
　　“很多病人一來我們醫(yī)院，就已經(jīng)耐藥了，不得不用高級別的抗菌藥?！比A西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科副主任梁宗安說。一個來自縣城的病人發(fā)熱，醫(yī)生用了5種三代頭孢，入院檢查就是感染的耐藥菌。鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者縣級醫(yī)院不問病情，也不管是細菌或者病毒感染，一味地選用高級的抗菌藥物。一旦出現(xiàn)了耐藥性，他們可以將問題上交。到三級醫(yī)院也沒法對付的時候，那真是無藥可醫(yī)了。
　　衛(wèi)生部合理用藥監(jiān)測辦公室專家孫忠實教授指出，國內(nèi)使用抗菌藥有三大誤區(qū)：適應(yīng)證掌握不嚴格；頻繁更換；不及時停藥。在國外，肺炎患者使用抗菌藥后，只要臨床癥狀好轉(zhuǎn)，醫(yī)生就會停藥。但在國內(nèi)一些醫(yī)院，非要等到X光片提示病灶完全消除才停藥。這樣就使患者過長時間地接觸抗菌藥，不僅容易令細菌產(chǎn)生耐藥性，還會導致醫(yī)療費上升。
　　針對抗菌藥物使用與“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)系，北京大學開展了專門的研究，在北京、山東、湖北、寧夏、四川分別選擇了1所二級醫(yī)院和1所三級醫(yī)院，采用回顧性調(diào)查的方法，分析了這10所醫(yī)院的門診和住院病人的病歷，發(fā)現(xiàn)抗生素濫用與“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制密切相關(guān)。
　　馬曉偉表示，要將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為推進公立醫(yī)院改革的重要切入點，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，強化醫(yī)療質(zhì)量安全意識；進一步提升醫(yī)院管理水平，努力控制醫(yī)療費用不合理增長；推動激勵機制和補償機制改革，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。（記者 王君平）

（責任編輯：秋彤）