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　　醫(yī)改新政再申“強基”
　　本輪醫(yī)改在即將進入第四年之時重申“強基固本”，釋放出利好基層的強烈信號，這有利于新醫(yī)改既定目標的實現(xiàn)，因為新醫(yī)改的關鍵就是“不能讓基層弱”。
　　2月20日，國務院辦公廳發(fā)布《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》(下稱《意見》)。
　　此后，這份6000余字的《意見》被冠以醫(yī)改“新政”的名頭，在社會廣泛傳播。
　　中國藥學會醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任宋瑞霖對《瞭望》新聞周刊評論說：“該《意見》與之前發(fā)布的醫(yī)改文件一脈相承，并無質(zhì)的變化，只是再次強調(diào)抓住基本藥物、基層機構(gòu)這個綱，綱舉目張，最終實現(xiàn)醫(yī)改設定的目標。”
　　宋瑞霖曾擔任國務院法制辦公室科教文衛(wèi)法制司副司長，對中國的醫(yī)藥政策十分熟悉。
　　宋瑞霖分析說，本輪醫(yī)改在即將進入第4年之時重申“強基固本”，釋放出利好基層的強烈信號，這有利于新醫(yī)改既定目標的實現(xiàn)，因為新醫(yī)改的關鍵就是“不能讓基層弱”。
　　本刊記者從國務院醫(yī)改辦獲悉，《意見》的總體考慮是，堅持“?；?、強基層、建機制”的既定方針，保持基層醫(yī)改政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，突出長效機制的建設，對地方上一些行之有效的創(chuàng)新做法給予充分吸納，并對醫(yī)改推進過程中出現(xiàn)的一些新情況、新問題提出相應政策措施。
　　利好基層
　　事實上，圍繞“基層”這一工作重心，本輪醫(yī)改已經(jīng)付出了三年多的努力。
　　宋瑞霖說，三年多來，各級政府將財力重點投向基層，構(gòu)建了嶄新的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務平臺，基層醫(yī)療環(huán)境出現(xiàn)翻天覆地的變化。然而由于歷史欠賬較多，基層仍然是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的薄弱環(huán)節(jié)，距離滿足公眾方便就醫(yī)、經(jīng)濟就醫(yī)等的需求仍有一定差距，所以衛(wèi)生“十二五”規(guī)劃依然將“強基層”作為重點，明確要繼續(xù)從軟件、硬件兩個方面加強基層服務體系建設。
　　在軟件建設方面，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才不足的矛盾，《意見》提出加快推行全科醫(yī)生制度，實施全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)和欠發(fā)達農(nóng)村地區(qū)助理全科醫(yī)生培訓等措施予以緩解。
　　與此同時，為進一步調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員的積極性，《意見》強調(diào)深化人事分配制度改革，從根本上鞏固完善基層醫(yī)改。
　　首先是深化編制和人事改革。一方面要明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)法人主體地位，落實用人自主權(quán)；另一方面，則要全面推行聘用制度和崗位管理制度，實行定編定崗不固定人員，變固定用人為合同用人，變身份管理為崗位管理。
　　其次，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及負責人的考核?！兑庖姟诽岢鲆劳行畔⒒侄危瑥娀瘜鶎訖C構(gòu)的量化和效果考核，并將考核結(jié)果向社會公開。同時，主管部門要對基層機構(gòu)的負責人進行考核，考核結(jié)果與其收入和任免掛鉤，不允許將負責人的收入與基層機構(gòu)的經(jīng)濟收入掛鉤。
　　最后，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員待遇。《意見》明確，基層機構(gòu)在核定的收支結(jié)余中可按照規(guī)定提取職工福利基金、獎勵基金。允許各地從實際出發(fā)，在平穩(wěn)實施績效工資的基礎上，結(jié)合醫(yī)務人員工作特點，適當提高獎勵性績效工資比例，合理拉開收入差距，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，但嚴禁將醫(yī)務人員收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤。
　　在硬件建設方面，《意見》瞄準穩(wěn)定長效的多渠道補償機制，計劃從5個渠道對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行補償：
　　一是落實財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的專項補助經(jīng)費。政府舉辦的基層機構(gòu)基本建設和設備購置等發(fā)展建設支出，由政府根據(jù)基層機構(gòu)發(fā)展建設規(guī)劃足額安排。對基層機構(gòu)人員經(jīng)費(包括離退休人員經(jīng)費)、人員培訓和人員招聘等所需支出，由財政部門根據(jù)國家規(guī)定合理安排補助。
　　二是完善財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行的補助政策。中央財政已建立基本藥物制度實施后對地方的經(jīng)常性補助機制并納入財政預算，支持地方完善財政對基層機構(gòu)運行的補助政策，中央對地方補助標準隨著經(jīng)濟社會發(fā)展相應提高。
　　三是保障基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費。各級財政要及時足額下?lián)芑竟残l(wèi)生經(jīng)費，確保?？顚Ｓ茫坏媒亓?、挪用、擠占。基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費要先預撥后考核結(jié)算，并隨著經(jīng)濟社會發(fā)展相應提高保障標準。同時，基層機構(gòu)承擔的突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置任務由財政按照服務成本核定補助。
　　四是全面實施一般診療費?！兑庖姟芬蟾鞯亟Y(jié)合實際合理確定一般診療費標準，原則上10元左右。要嚴格落實一般診療費醫(yī)保支付政策，將其納入基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍。
　　五是發(fā)揮醫(yī)保支付的補償作用。擴大門診統(tǒng)籌范圍，合理確定醫(yī)保支付范圍和標準。醫(yī)保支付比例要向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，鼓勵使用中醫(yī)藥服務。要推進醫(yī)保支付方式改革，逐步建立激勵與約束并重的支付制度。采取購買服務方式對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務給予補償。
　　鞏固基藥
　　在宋瑞霖看來，《意見》的另一個亮點，是將基本藥物制度作為抓手，統(tǒng)籌推進綜合改革，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制。
　　基本藥物制度是本輪醫(yī)改的一項全新制度，涉及遴選、生產(chǎn)、定價、招標、配送、使用、報銷等多個環(huán)節(jié)。一般認為，基本藥物制度是對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品供應保障體系的根本性變革，并將對醫(yī)療機構(gòu)和廣大患者的用藥行為產(chǎn)生深遠影響。
　　本刊記者獲悉，已經(jīng)實施基本藥物制度并開展規(guī)范集中采購的省份，基本藥物實際銷售價比制度實施前平均下降30%左右，工信部納入統(tǒng)計的規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)生產(chǎn)的藥品占中標品種的63%，有效遏制了過去基層藥品采購渠道不正規(guī)，回收藥、假劣藥充斥市場等的情況。
　　本輪醫(yī)改在基層實施基本藥物制度的同時，啟動了與之配套的綜合改革，在管理、人事、分配、補償?shù)确矫娉醪浇⒘嘶鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制。而在新機制的運轉(zhuǎn)過程中，稍有松懈即可能出現(xiàn)搖擺和反復，因此基本藥物制度還需鞏固完善。
　　針對基本藥物制度實施以來出現(xiàn)的新情況新問題，如一些生產(chǎn)企業(yè)惡性競爭，有的藥品配送不及時等，《意見》提出以下改進措施：
　　在集中采購方面，要求各地在全面貫徹落實國務院辦公廳關于《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導意見》的基礎上，對經(jīng)多次采購價格基本穩(wěn)定的基本藥物試行國家統(tǒng)一定價；對獨家品種實行國家統(tǒng)一定價，也可探索以省(區(qū)、市)為單位，直接與生產(chǎn)企業(yè)議定采購數(shù)量和采購價格；對少數(shù)基層必需但用量小、市場供應短缺的基本藥物，采取招標定點生產(chǎn)等方式確保供應。
　　在完善“雙信封”制方面，要求在經(jīng)濟技術(shù)標準評審中，對藥品質(zhì)量、生產(chǎn)企業(yè)的服務和信譽等進行全面審查，將企業(yè)通過《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(2010年版)》(GMP)認證作為質(zhì)量評價的重要指標；在商務標評審中，對競標價格明顯偏低的藥品進行綜合評估，避免惡性競爭。優(yōu)先采購達到國際水平的仿制藥，激勵企業(yè)提高基本藥物質(zhì)量。
　　在供應配送方面，基本藥物配送原則上由中標生產(chǎn)企業(yè)自行委托藥品批發(fā)企業(yè)進行配送或直接配送，并強調(diào)做好偏遠、交通不便地區(qū)的藥品配送服務。
　　在資金支付方面，要求基本藥物采購機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物貨款統(tǒng)一支付，鼓勵通過設立省級基本藥物采購周轉(zhuǎn)資金等方式優(yōu)化付款流程，確保貨款及時足額支付。
　　在國家基本藥物目錄調(diào)整方面，提出遴選基本藥物要堅持防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重的原則。對國家基本藥物目錄規(guī)定原則上每三年調(diào)整一次。由省級人民政府統(tǒng)一增補本省(區(qū)、市)目錄外藥品品種，要求從嚴控制增補數(shù)量，并禁止將權(quán)限下放到市(地)、縣(市、區(qū))或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。在增補品種時，要充分考慮基層常見病、慢性病用藥與當?shù)毓⑨t(yī)院用藥的銜接問題。
　　重視村醫(yī)
　　《意見》的第三個亮點，是格外關注鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，著力夯實農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)網(wǎng)底。
　　宋瑞霖認為，在廣大農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民有了頭疼腦熱，習慣上會去找村醫(yī)治療，這意味著實現(xiàn)“小病不出村”靠的是鄉(xiāng)村醫(yī)生。那么，如何讓村醫(yī)靠本事吃得上飯就是穩(wěn)定村醫(yī)隊伍的關鍵。
　　《意見》提出全面落實鄉(xiāng)村醫(yī)生補償政策。明確村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本公共衛(wèi)生服務任務分工和資金分配比例，原則上將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務任務交由村衛(wèi)生室承擔，考核后撥付相應的服務經(jīng)費，不得擠占、截留和挪用。各地要將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點，合理制定村衛(wèi)生室一般診療費標準，并確定新農(nóng)合支付標準和辦法。村衛(wèi)生室實施基本藥物制度，中央財政已建立補助機制，地方各級財政要采取定額補助的方式給予專項補助，財政補助總體水平與當?shù)卮甯刹康难a助標準相銜接。鼓勵地方進一步提高對在偏遠、艱苦地區(qū)執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助水平。
　　此外，《意見》特別強調(diào)合理解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題。支持鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險，按規(guī)定領取養(yǎng)老金。鼓勵有條件的地方采取多種方式適當提高村醫(yī)的養(yǎng)老待遇。地方政府可以采取補助等多種形式，妥善解決好老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障和生活困難問題。
　　針對鄉(xiāng)村醫(yī)生反映突出的執(zhí)業(yè)風險問題，《意見》鼓勵各地積極探索降低鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風險、調(diào)解醫(yī)患糾紛的有效措施。
　　這樣一份意圖改善鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇和執(zhí)業(yè)條件、完善基層機構(gòu)服務能力的《意見》，會對中國的新醫(yī)改作出何種貢獻，還有待實踐的檢驗。(《瞭望》新聞周刊記者 張冉燃)

（責任編輯：秋彤）