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　　公立醫(yī)院改革下一步
　　公立大醫(yī)院集納著全國(guó)最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，堪稱醫(yī)改的“國(guó)家隊(duì)”，它們?yōu)楹螘?huì)在此番改革中呈現(xiàn)“作壁上觀”的態(tài)勢(shì)？公立醫(yī)院改革這盤棋究竟會(huì)怎么走？
　　3年前即已吹響的改革號(hào)角，似乎仍未穿破公立醫(yī)院的重重迷霧。
　　全國(guó)政協(xié)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)吳明江向《瞭望》新聞周刊評(píng)論說(shuō)：“公立醫(yī)院改革試點(diǎn)到現(xiàn)在，沒有取得實(shí)質(zhì)性突破?！?br /> 　　全國(guó)政協(xié)委員、北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)林野贊同這一觀點(diǎn)。他說(shuō)，公立醫(yī)院改革目前還沒有明確的方向，也沒有觸及核心問題，現(xiàn)在進(jìn)行的諸如優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、預(yù)約掛號(hào)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等，還僅是公立醫(yī)院的正常工作。
　　對(duì)此，全國(guó)政協(xié)委員、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛給出解釋：醫(yī)改進(jìn)行到現(xiàn)在，主要是圍繞基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做文章，醫(yī)改還沒有改到公立大醫(yī)院。
　　而公立大醫(yī)院集納著全國(guó)最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，堪稱醫(yī)改的“國(guó)家隊(duì)”，公立醫(yī)院改革這盤棋究竟會(huì)怎么走？
　　投入不足
　　也有觀點(diǎn)認(rèn)為，在2010年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動(dòng)之后，公立大醫(yī)院并非全無(wú)變化。
　　全國(guó)政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院院長(zhǎng)劉玉村以其所在醫(yī)院為例說(shuō)，醫(yī)改3年多來(lái)，醫(yī)院大樓起來(lái)了，設(shè)施設(shè)備到位了，工作效率提高了，服務(wù)水平增強(qiáng)了，并且醫(yī)院的效益沒比原來(lái)差。“我是一步一步看到自己醫(yī)院的變化，我覺得大家還是要對(duì)公立大醫(yī)院的進(jìn)步給予充分肯定。”
　　劉玉村打比方說(shuō)，解決問題的辦法通常有3種：一種是“佯攻”，看似挺熱鬧，其實(shí)不真打，但可能這架勢(shì)把里面的人嚇破了膽，也就真解決了問題；第二種是“圍而不攻”，即長(zhǎng)期圍著你，逼著你去解決問題；最后一種是真正的攻堅(jiān)克難，強(qiáng)行解決問題?！肮⑨t(yī)院改革已經(jīng)經(jīng)過了佯攻的階段，現(xiàn)在是圍而不攻，各種力量正在角力?！?br /> 　　劉玉村認(rèn)為，公立大醫(yī)院辦得越好，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者就會(huì)越少，但公立大醫(yī)院的院長(zhǎng)又絕無(wú)理由將自己的醫(yī)院越辦越差：“公立醫(yī)院改革的主力軍是大醫(yī)院，因?yàn)獒t(yī)療人才的培養(yǎng)是有周期的，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的到位要靠時(shí)間、要靠等待，這是誰(shuí)都沒有辦法改變的客觀規(guī)律。這個(gè)時(shí)間大概會(huì)是10年到15年，那么在此期間，甭管外面怎么變，公立大醫(yī)院還是要努力，要沉下心把自己的醫(yī)院辦好?！?br /> 　　辦好公立醫(yī)院，離不開財(cái)政的支持。
　　中國(guó)衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在2012年的夏季達(dá)沃斯論壇上表示，中國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比重僅為5.1%，不但低于高收入國(guó)家的平均數(shù)值8.1%，而且低于低收入國(guó)家的平均數(shù)值6.2%，與中國(guó)同在金磚國(guó)家中的巴西和印度則分別達(dá)到9%和8.9%。
　　全國(guó)政協(xié)委員、首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒說(shuō)，衛(wèi)生一般和教育相對(duì)比，2012年，中央財(cái)政共安排醫(yī)療衛(wèi)生支出2048億元，與此同時(shí)，中央政府向教育安排投入3700多億元；2013年，中央財(cái)政教育支出4132億元，衛(wèi)生則為2600億元?！皬耐度氡壤脑黾臃瓤矗l(wèi)生最高，為27%，但從絕對(duì)數(shù)值看，衛(wèi)生比教育獲得的財(cái)政支持還是相差很遠(yuǎn)?！?br /> 　　據(jù)凌鋒計(jì)算，在2600億元的醫(yī)療衛(wèi)生投入中，僅新農(nóng)合從240元提高到280元這一項(xiàng)，就要花去500多億元，那么，倘若把剩余的2100億元資金分?jǐn)偟浆F(xiàn)存的18000所公立醫(yī)院，則平均每家醫(yī)院只能獲得1100多萬(wàn)元投入?！皩?duì)一個(gè)三級(jí)甲等醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這筆錢只占其運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用的約10%，顯然非常不足?！?br /> 　　此外，即使是這個(gè)相對(duì)較低的衛(wèi)生費(fèi)用投入，能否得到合理、科學(xué)的分配也有待驗(yàn)證。
　　作為一名老政協(xié)委員，凌鋒回憶說(shuō)，在過去的5年中，醫(yī)衛(wèi)界政協(xié)委員不斷要求增加國(guó)家對(duì)衛(wèi)生的投入，“大家要求了5年，現(xiàn)在也的確上漲了27%，但投入總量還是偏低?！?br /> 　　接下來(lái)的問題是，在財(cái)政投入嚴(yán)重不足的情況下，公立醫(yī)院改革將向何處去？
　　確保錢用在刀刃上
　　凌鋒的答案是，用一個(gè)精妙的頂層設(shè)計(jì)，確保錢用在刀刃上，而不是去撒胡椒面。
　　在她的設(shè)想里，這個(gè)頂層設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)以完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)為突破口，以調(diào)動(dòng)全體醫(yī)務(wù)人員積極性為主要手段，最終達(dá)到深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革的目標(biāo)。
　　全國(guó)政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫也是頂層設(shè)計(jì)的倡議者。他表示，公立醫(yī)院的弊病就是帶有壟斷性質(zhì)、缺乏競(jìng)爭(zhēng)，缺少進(jìn)一步改革的動(dòng)力。為此，他提出一個(gè)類似教育部“211”工程的建議，即遴選3000家左右的各級(jí)公立醫(yī)院，由政府“包”下來(lái)，其他醫(yī)院則松綁、放開，允許社會(huì)資本參與。
　　本刊記者獲悉，目前中國(guó)共有2萬(wàn)多所醫(yī)院，其中絕大多數(shù)是公立醫(yī)院。在這些公立醫(yī)院中，政府投入約為醫(yī)院收入的7%～15%，剩下的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用要靠醫(yī)院自己解決。“如果一直這樣下去，這個(gè)結(jié)就還是解不開?！秉S潔夫說(shuō)。
　　按照黃潔夫的想法，“2、1、1”分別代表2000所左右的縣級(jí)水平的醫(yī)院、1000所左右的省市級(jí)醫(yī)院和100所左右的國(guó)家級(jí)醫(yī)院，這個(gè)評(píng)定應(yīng)該公開、透明，讓人民群眾，特別是醫(yī)務(wù)人員廣泛參與，而不是由官方來(lái)評(píng)定是否入選?！盀榱藙?chuàng)建這3000來(lái)家‘211’醫(yī)院，各級(jí)醫(yī)院都會(huì)動(dòng)起來(lái)，醫(yī)院就會(huì)拿出讓人民群眾滿意的措施來(lái)。”
　　比如，縣級(jí)醫(yī)院包括縣中醫(yī)院、縣人民醫(yī)院等，數(shù)量很多，如果是一個(gè)好的評(píng)定機(jī)制，那就可以調(diào)動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院的積極性。而這2000家縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)該能夠覆蓋70%的農(nóng)民，為其提供基本醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)，地方財(cái)政也能夠支持得起。
　　再如，挑選100所左右的國(guó)家級(jí)重點(diǎn)醫(yī)院，這些醫(yī)院代表國(guó)家的醫(yī)療水平，也能夠提供一些特殊服務(wù)，如外交需要等。“當(dāng)前公立醫(yī)院幾乎壟斷全部醫(yī)療資源，越大的醫(yī)院壟斷的資源就越多，排的隊(duì)也越長(zhǎng)，它們?nèi)狈Ω?jìng)爭(zhēng)，沒有進(jìn)一步改革的動(dòng)力。但在一個(gè)好的評(píng)定機(jī)制下，它也必須有所動(dòng)作?！?br /> 　　黃潔夫說(shuō)：“‘211’只是一個(gè)大概的數(shù)字，但這不是隨便想出來(lái)的，而是我和衛(wèi)生部負(fù)責(zé)醫(yī)改的馬曉偉副部長(zhǎng)幾經(jīng)探討、根據(jù)政府財(cái)力測(cè)算出來(lái)的?！?br /> 　　凌鋒表示，決策者一定要想清楚，公立醫(yī)院改革究竟是需要“小崗村”還是需要頂層設(shè)計(jì)?！叭绻切枰彺濉敲丛谌珖?guó)各試點(diǎn)城市中找一個(gè)典范推開即可。但似乎對(duì)醫(yī)療來(lái)說(shuō)沒有這么簡(jiǎn)單，公立醫(yī)院改革一定是一個(gè)多部門合作的事情?！?br /> 　　“借雞下蛋”與“殺雞取卵”
　　公立醫(yī)院改革的另一個(gè)關(guān)鍵，在于社會(huì)究竟以何種態(tài)度對(duì)待民營(yíng)資本。
　　“國(guó)家既然沒有太多資金投入醫(yī)療衛(wèi)生，沒有辦法養(yǎng)太多醫(yī)院，那我想就要‘借雞下蛋’，把市場(chǎng)向民營(yíng)資本開放?！比珖?guó)政協(xié)委員、阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科教授張澍說(shuō)。
　　黃潔夫表示，社會(huì)著力建立一個(gè)以醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ)的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)和一批高水平的非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院，才能解決在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律下的中國(guó)醫(yī)療體制問題。通過醫(yī)院體制改革，建立以私人診所或合伙人醫(yī)療中心為主體的競(jìng)爭(zhēng)性全科醫(yī)生社區(qū)“守門人”制度，才能有效解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”的問題，也才能有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，保障國(guó)家財(cái)政中的醫(yī)保資金得到合理使用。
　　然而，現(xiàn)行制度與之頗有抵牾。“有的制度不僅不是在‘借雞下蛋’，根本就是在‘殺雞取卵’?！睆堜f(shuō)。
　　張澍分析說(shuō)，“殺雞取卵”的現(xiàn)象之一，就是醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度、勞動(dòng)時(shí)間等大大超過一般職業(yè)?！氨热缬械尼t(yī)院說(shuō)他們要保證患者就診當(dāng)天即可全部看完，可醫(yī)生數(shù)量與之并不匹配，那么醫(yī)生就要加班加點(diǎn)，勞動(dòng)強(qiáng)度很大，待遇卻不是很好，導(dǎo)致醫(yī)生隊(duì)伍人才流失的情況越來(lái)越普遍?！?br /> 　　張澍說(shuō)，中國(guó)用僅占世界醫(yī)療資源3%的醫(yī)療總費(fèi)用，維護(hù)了占世界總?cè)丝?2%的人群健康。在這背后，并不完全是中國(guó)的設(shè)備、器材等比國(guó)外落后，一個(gè)很重要的原因是中國(guó)的醫(yī)生和護(hù)士平均收入很低。由于對(duì)醫(yī)療服務(wù)存在不合理的價(jià)格管制，大部分醫(yī)療服務(wù)定價(jià)并未考慮人力成本，醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值得不到合理體現(xiàn)。
　　“殺雞取卵”的現(xiàn)象之二，則是現(xiàn)行醫(yī)師職稱晉升考評(píng)中存在的重論文科研、輕臨床實(shí)踐的導(dǎo)向。全國(guó)政協(xié)委員、解放軍總醫(yī)院副院長(zhǎng)范利認(rèn)為，這種導(dǎo)向已經(jīng)暴露出兩大弊端：
　　其一，醫(yī)生臨床水平明顯滑坡，醫(yī)療安全形勢(shì)嚴(yán)峻。范利說(shuō)，一個(gè)人的精力總是有限的，要求大多數(shù)醫(yī)生既能為患者看好病又能在科研上不斷出成果，成為一個(gè)復(fù)合型醫(yī)生是不客觀、不現(xiàn)實(shí)的。面對(duì)晉升時(shí)眾多考試、科研和論文的要求，醫(yī)師只能縮減對(duì)病人進(jìn)行觀察和管理的精力，有的甚至拿出80%的時(shí)間去搞科研，而醫(yī)生沒有足夠心思和精力對(duì)患者精心診療、人文關(guān)懷，極易導(dǎo)致醫(yī)患間出現(xiàn)矛盾。
　　其二，醫(yī)學(xué)科研脫離臨床，學(xué)術(shù)腐敗觸目驚心。范利表示，醫(yī)師晉升職稱標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)科研課題、獎(jiǎng)項(xiàng)和SCI論文數(shù)量的過高要求，導(dǎo)致一些科研一味追求高、新、尖，不注重臨床需要和實(shí)用，在成果鑒定之時(shí)，就是成果壽終正寢之日。更難容忍的是，由此導(dǎo)致的學(xué)術(shù)浮躁、論文抄襲、科研造假現(xiàn)象愈演愈烈?！爱?dāng)所有醫(yī)生都一窩蜂地去生產(chǎn)論文的時(shí)候，買賣版面、剽竊抄襲也就粉墨登場(chǎng)?！?br /> 　　凌鋒認(rèn)為，如果說(shuō)“看得上病”的問題已經(jīng)通過基本醫(yī)療保障制度不斷擴(kuò)大覆蓋面、提高支付能力有所緩解，那么眼前迫切的問題就是解決“看得好病”的問題?！罢f(shuō)白了，醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制一定要保障醫(yī)務(wù)人員的合理收入，調(diào)動(dòng)他們的工作積極性，如果醫(yī)生沒有積極性，好看病是做不到的。與此同時(shí)，醫(yī)生自己也要修德，要以大醫(yī)精誠(chéng)的態(tài)度對(duì)待病人，追求仁心仁術(shù)。”(《瞭望》新聞周刊記者 張冉燃)

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