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□本報(bào)記者 閆 龑□

　　從大醫(yī)院急診、大醫(yī)院病房到社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是急診患者分流的一整條渠道。按照醫(yī)改的設(shè)計(jì)思路，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)是患者從大醫(yī)院急診和病房轉(zhuǎn)出進(jìn)行康復(fù)治療的終端，而這個(gè)端口的被認(rèn)可程度和接納能力直接決定著大醫(yī)院急診“一床難求”難題的破解與否。
　　“我不想轉(zhuǎn)院到社區(qū)”
　　北京朝陽醫(yī)院急診腦?；颊呃蠌埍粍?dòng)員轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院治療時(shí)，曾遭遇其家屬的一致反對(duì)。“轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院，還不如直接回家呢?！?
　　對(duì)此，北京朝陽醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療部主任胡云嶺有些無奈：“按理說，這樣的患者應(yīng)該轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，但是患者不愿意，我們也沒辦法?！?
　　胡云嶺介紹，以下幾類壓床患者需要從大醫(yī)院轉(zhuǎn)出：手術(shù)后處于平穩(wěn)期但需要進(jìn)行延續(xù)性治療的患者，栓塞病情穩(wěn)定的患者，腫瘤晚期患者，處于治療間隙的患者，以器官衰竭、慢性病等一系列疾病合并癥為主要特點(diǎn)的老年病患者。
　　北京朝陽醫(yī)院門診部主任吳家鋒表示，對(duì)于三甲醫(yī)院來講，應(yīng)該在有限的住院時(shí)間內(nèi)，解決病患的主要矛盾，使病情達(dá)到穩(wěn)定?！艾F(xiàn)在三級(jí)醫(yī)院面臨的主要問題是，危重病人在得到救治處于平穩(wěn)恢復(fù)期時(shí)，卻沒有地方接著。”
　　對(duì)此，胡云嶺表示，一些患者之所以不愿意轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院，主要是緣于對(duì)二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的不信任。
　　“去社區(qū)醫(yī)院解決不了問題?！边@是轉(zhuǎn)診患者常說的一句話。
　　“小醫(yī)院沒有專家，醫(yī)療設(shè)備不如大醫(yī)院先進(jìn)，很多檢查做不了，患者不如一步到位到三級(jí)醫(yī)院去。如果接收大醫(yī)院下轉(zhuǎn)的住院病人，還要面臨用藥目錄的限制，患者家屬不得不折回大醫(yī)院開藥，看病更麻煩?！币晃欢?jí)醫(yī)院的醫(yī)生說，患者不去小醫(yī)院也情有可原。
　　“腫瘤晚期的患者，需要鎮(zhèn)痛藥物和營養(yǎng)藥物，社區(qū)沒有；心臟搭橋術(shù)后的病人需要抗凝藥物，社區(qū)沒有；患有血液病需要輸血的患者也不能去，因?yàn)樯鐓^(qū)沒有血庫……”胡云嶺說，這種現(xiàn)實(shí)下，病人怎么可能愿意轉(zhuǎn)下去。
　　以北京朝陽醫(yī)院為例，該院零差率銷售的藥品達(dá)到1400余種，而社區(qū)只有519種，有些患者在社區(qū)康復(fù)治療卻不得不返回大醫(yī)院開藥，這造成部分患者無法在小醫(yī)院完成后續(xù)治療。
　　胡云嶺說，還有一個(gè)原因就是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床少或沒有床位。目前，北京朝陽醫(yī)院的骨科、神經(jīng)內(nèi)科與八里莊醫(yī)院結(jié)成對(duì)子，心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科與六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)成對(duì)子，ICU病情穩(wěn)定的患者與武警總醫(yī)院結(jié)成對(duì)子?！暗潜本┏栣t(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)的7家社區(qū)機(jī)構(gòu)，只有3家有病床，沒床就沒法下轉(zhuǎn)患者?！?
　　另外，北京朝陽醫(yī)院等大部分三級(jí)醫(yī)院屬于A類醫(yī)院，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院選擇方面不受限制，但是二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)要受醫(yī)保選擇的限制，不利于雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。
　　“不愿意撿大醫(yī)院的?！?
　　除了患者不信任外，二級(jí)醫(yī)院本身也不愿收治大醫(yī)院轉(zhuǎn)下來的康復(fù)期患者。記者采訪的幾位醫(yī)院管理者表示，“二級(jí)醫(yī)院不愿意撿大醫(yī)院的?！?。
　　北京市曾在市、區(qū)縣兩級(jí)衛(wèi)生行政部門直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全成本核算工作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大醫(yī)院手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)，都是虧本的，僅有部分大型檢查項(xiàng)目盈利率較高。一位業(yè)內(nèi)人士說，在患者治療的完成周期內(nèi)，前期需要檢查和治療的部分在大醫(yī)院解決了，即大醫(yī)院把能掙錢的項(xiàng)目都做完了，轉(zhuǎn)下去這樣的患者，二級(jí)醫(yī)院怎么愿意接收？
　　北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉說，目前的二級(jí)醫(yī)院，更像是規(guī)模小一些的三級(jí)醫(yī)院，功能和定位與三級(jí)醫(yī)院大同小異，與三級(jí)醫(yī)院有相同的生存模式?！叭绻粚?duì)二級(jí)醫(yī)院的定位和考核方式加以轉(zhuǎn)變，即便大醫(yī)院住院病人在度過急性期之后轉(zhuǎn)到了二級(jí)醫(yī)院，住院天數(shù)也可能會(huì)被二級(jí)醫(yī)院拉長，反而會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)。道理很簡(jiǎn)單，二級(jí)醫(yī)院也要生存啊?！?
　　醫(yī)院都是獨(dú)立核算的經(jīng)濟(jì)體，在當(dāng)前情況下想實(shí)現(xiàn)分層診療很難。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長莊一強(qiáng)說：分層診療體系不能只讓大醫(yī)院獨(dú)贏，還要與其他醫(yī)院實(shí)現(xiàn)共贏，利益分配必須做好。
　　另外，社區(qū)醫(yī)?？傤~控制的額度也在間接制約著患者的轉(zhuǎn)入。一家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人給記者算了一筆賬，一位腫瘤病人在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行2周的康復(fù)治療，費(fèi)用在1萬元左右。雖然基層醫(yī)院康復(fù)治療的費(fèi)用比大醫(yī)院低，但受到住院總額限制，這一限額對(duì)腫瘤康復(fù)費(fèi)用來說遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。一旦超出，基層醫(yī)院不僅沒賺到錢，反而還要往里貼錢，導(dǎo)致基層醫(yī)院不敢接收這類患者。
　　分層診療成熟尚需時(shí)日
　　在北京朝陽醫(yī)院急診科副主任金銘看來，病人既住不進(jìn)病房也不愿去二級(jí)醫(yī)院，從而導(dǎo)致急診科臃腫不堪，其根本原因在于分層醫(yī)療體系不成熟。
　　而要建立分層醫(yī)療體系，處于末端的基層醫(yī)院必須要打通。早在幾年前，北京、上海等城市就開始試點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院向康復(fù)和護(hù)理院轉(zhuǎn)型，“但試點(diǎn)結(jié)果并不理想?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士透露，試點(diǎn)轉(zhuǎn)型的二級(jí)醫(yī)院不得不一邊試點(diǎn)一邊繼續(xù)開展臨床診療服務(wù)，來彌補(bǔ)康復(fù)護(hù)理治療的虧空。
　　“主要緣于護(hù)理和康復(fù)的價(jià)格提不上去。”北京市衛(wèi)生局醫(yī)政處處長路明說。
　　為帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提高，緩解醫(yī)院住院病房爆棚的壓力，引導(dǎo)患者分層就醫(yī)，去年年底，北京朝陽醫(yī)院開始探索醫(yī)療聯(lián)盟之路。
　　2月15日，58歲的馮玉梅不小心摔倒造成股骨頸骨折到北京朝陽醫(yī)院骨科就診。2月16日，醫(yī)生為其進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)。2月19日，馮玉梅的病情得到緩解。在骨科醫(yī)生的建議下，她被轉(zhuǎn)入八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)住院治療?！搬t(yī)生跟我談轉(zhuǎn)院的時(shí)候，我也曾猶豫過，后來得知社區(qū)聘請(qǐng)了康復(fù)醫(yī)生專門進(jìn)行康復(fù)治療，住院條件又好，而且醫(yī)保報(bào)銷也沒有問題，所以就同意轉(zhuǎn)院了。”馮玉梅說。
　　記者了解到，北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟自成立以來，下轉(zhuǎn)住院病人119人，對(duì)于住院病人起到了一定的分流作用。
　　目前經(jīng)濟(jì)利益、人才匱乏、價(jià)格調(diào)整等是擺在分層診療體系面前的三座大山。路明說：“希望醫(yī)聯(lián)體能夠推動(dòng)高水平醫(yī)生在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)，但是流動(dòng)的前提，要么是建立經(jīng)濟(jì)緊密型醫(yī)聯(lián)體，要么是醫(yī)生從‘單位人’變?yōu)椤杂扇恕?。?

（責(zé)任編輯：秋彤）