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□ 張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

　　定義
　　膀胱濕熱證  濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)膀胱，導(dǎo)致膀胱氣化不利所表現(xiàn)的證候。以尿頻尿急、排尿痛為主癥。
　　小腸濕熱證  濕熱內(nèi)郁，下注小腸，導(dǎo)致小腸分清泌濁功能失調(diào)所表現(xiàn)的證候。以尿頻、澀痛和便溏、口糜為主癥。
　　病因
　　膀胱濕熱證  多食肥甘辛辣之品，醞濕釀熱，或下陰不潔，污濁之邪外入，蘊(yùn)成濕熱，均可導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，出現(xiàn)尿道刺激征。
　　小腸濕熱證  濕熱之邪，侵入中焦脾胃，或脾虛濕盛，蘊(yùn)久生熱，或居處潮濕，復(fù)感外邪，濕與熱合，下注留聚于小腸，導(dǎo)致小腸功能失調(diào)，清濁不分。
　　病機(jī)
　　膀胱濕熱證  因濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化不利，故出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)功能失調(diào)。若濕熱煎熬尿液，將尿中雜質(zhì)聚結(jié)為石，而形成石淋，則尿道刺激征“尿頻、尿急、排尿痛”加劇，甚則排尿突然中斷而腹痛難忍，“石淋者，有如沙石，膀胱蓄熱而成，正如湯瓶久在火中，府結(jié)白堿也”（《醫(yī)宗必讀》）?！笆苤疄椴?，小便莖中痛，痛不得卒出，時(shí)自出，痛引少腹，膀胱里急?！比魸駸嶂白苽j(luò)，脈破血溢，則為尿中帶血，又稱血淋?！把転椴?，熱即發(fā)，甚則尿血，候其鼻頭色黃者，小便難也”（《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》）。若濕熱蘊(yùn)于下焦，不能分清泌濁，則脂液隨尿而出，發(fā)為膏淋?？傊?，濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化不利，多導(dǎo)致淋證，而以石淋、熱淋、血淋為常見(jiàn)。此外，膀胱具有貯尿和排尿的功能，為州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。若濕熱蘊(yùn)積，膀胱氣化不利，導(dǎo)致小便點(diǎn)滴不通，形成癃閉。正如《諸病源候論》所說(shuō)：“小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也?！?br /> 　　小腸濕熱證  因濕熱蘊(yùn)結(jié)小腸，不僅因分清泌濁的功能失常而引起小便的改變，還能出現(xiàn)消化系統(tǒng)的病理改變，此外，因心與小腸相表里，舌為心之苗竅，故也能出現(xiàn)口舌生瘡的上部癥狀，濕熱亦可循小腸經(jīng)脈，出現(xiàn)經(jīng)氣不利。
　　鑒別要點(diǎn)
　　膀胱濕熱證  小便短赤，尿頻、尿急、排尿時(shí)尿道灼痛，小腹脹痛，腰痛，或伴發(fā)熱惡寒，口干渴，但不欲飲水，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。以尿頻、尿急、排尿痛，尿短黃為臨床特征。
　　小腸濕熱證  小便短赤，血尿，尿頻、尿急、排尿時(shí)尿道灼痛，臍腹脹悶疼痛，口渴但不欲飲水，大便溏瀉，口舌糜爛，嗌痛頷腫，或耳聾頰腫，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。以尿道刺激征、消化系統(tǒng)功能失調(diào)和濕熱循小腸經(jīng)脈所表現(xiàn)的證候?yàn)榕R床特征。
　　鑒別分析
　　膀胱濕熱證與小腸濕熱證之所以均有泌尿系統(tǒng)的功能改變，前者是因?yàn)闈駸崽N(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利所致；后者是因?yàn)闈駸嵯伦⑿∧c，小腸的泌別清濁功能失常所致，加之小腸與膀胱在解剖位置上緊密相鄰，小腸濕熱則易移于膀胱，進(jìn)而影響膀胱的氣化功能而致病。因此，二者具備小便短赤，尿頻、尿急、排尿時(shí)尿道灼痛，腹脹痛，口渴但不欲飲水，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)等濕熱內(nèi)阻證和尿道刺激征。
　　膀胱濕熱證  因濕熱蘊(yùn)結(jié)，則迫灼尿道，故尿頻、尿急、排尿疼痛；濕熱內(nèi)結(jié)于膀胱，氣化失司，則小便短赤，小腹脹痛，也稱熱淋，正如《素問(wèn)玄機(jī)原病式》所說(shuō)：“淋，小便澀痛也，熱客膀胱，郁結(jié)不能滲泄故也?！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)》亦云：“淋，小便澀痛，欲去不去，不去又來(lái)，滴滴不斷?！比魸駸嵘戏讣澳I，經(jīng)氣不利，則發(fā)腰痛；正邪相爭(zhēng)，則發(fā)熱惡寒；濕熱內(nèi)困，津液不得氣化，水津不能上承，故口干渴，但因濕邪為患，雖渴卻不欲飲水，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)，均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。
　　小腸濕熱證  因濕熱之邪留聚腸腑，泌別清濁功能失常，則小便短赤；若濕熱浸淫，則出現(xiàn)膀胱刺激征；若熱傷脈絡(luò)，迫血妄行，則可見(jiàn)尿血，“大凡小腸有氣，則小便脹；小腸有血，則小便澀，小腸有熱則小便痛”（《圖書(shū)集成·醫(yī)部全錄·淋濁遺精門(mén)·朱震亭心法》）。心與小腸相表里，舌為心之苗，手少陰心經(jīng)其支者，從心系分出，挾食道上行，連于目系，故濕熱內(nèi)循經(jīng)脈，經(jīng)氣不利，則嗌痛頷腫，耳聾頰腫，口舌生瘡；濕熱內(nèi)積小腸，清濁不分，混雜而下，并走大腸，則大便溏瀉。
　　膀胱濕熱證和小腸濕熱證，就其臨床癥狀而言，除具備尿道刺激征和濕熱內(nèi)阻證外，前者還有腎之經(jīng)氣不利的腰痛和邪正相爭(zhēng)的寒熱癥狀；后者還有消化功能紊亂的大便溏瀉和濕熱循小腸經(jīng)脈，引起經(jīng)氣不利的癥狀：嗌痛頷腫，耳聾頰腫以及心熱上攻的口舌糜爛，一般而言，膀胱濕熱證，沒(méi)有嗌痛頷腫、耳聾頰腫、口舌糜爛的上部癥狀和大便溏瀉的消化癥狀，僅以下焦小便的改變?yōu)橥怀鎏攸c(diǎn)。
　　膀胱濕熱證和小腸濕熱證，就其病機(jī)病勢(shì)而言。前者病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利，排尿澀滯，或邪正相爭(zhēng)，或濕熱郁蒸，腰府不利；后者病機(jī)是濕熱聚留于小腸，分清泌濁的功能失調(diào)而表現(xiàn)為二便異常，濕熱浸淫膀胱，則排尿障礙；清濁不分，則消化不良；濕熱內(nèi)阻，循經(jīng)郁蒸，則經(jīng)氣不利，或上移于心經(jīng)。二者致病因素均為濕熱，統(tǒng)屬實(shí)證，前者?？勺苽j(luò)，煎熬尿中雜質(zhì)，脂液隨尿下流而發(fā)為血淋，石淋，膏淋，甚則“膀胱不利為癃”而形成小便不通之重證。小腸濕熱證因小腸與膀胱相鄰，故其濕熱常可影響或滲入移于膀胱，而出現(xiàn)膀胱濕熱證。
　　膀胱濕熱證與小腸濕熱證就其病史而言，前者常由飲食辛辣肥甘厚膩而釀生濕熱，或有陰部不潔的病史，后者多有中焦?jié)駸嵯乱菩∧c或有心火熱盛的病史，復(fù)感濕邪，濕熱相合，蘊(yùn)積小腸。
　　膀胱濕熱證，治療宜清利濕熱，疏通膀胱，方用八正散(《和劑局方》)，“八正散治心經(jīng)蘊(yùn)熱，臟腑閉結(jié)，小便赤澀，癃閉不通及熱淋、血淋。如酒后恣欲而得者，則小便將出而痛，既出而痛，以此藥主之”(《萬(wàn)病回春》)。小腸濕熱證，治療宜清化濕熱，通利小便，方用導(dǎo)赤散(《小兒藥證直訣》)加車(chē)前子、石葦、澤瀉、菖蒲等。

（責(zé)任編輯：秋彤）