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□ 考希良 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

　　肺間質(zhì)纖維化是呼吸系統(tǒng)常見病，包括特發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。該病一旦形成，則難以逆轉(zhuǎn)，只能通過積極治療延緩其進(jìn)展。多數(shù)病人病情反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭而死亡。對于該病纏綿難愈的特點和預(yù)后不佳的結(jié)局，筆者認(rèn)為本病發(fā)生過程中一個重要的機制就是有血瘀的參與。
　　血瘀的概念
　　瘀，亦作淤，是瘀血的簡稱，本義指血積不行，是中醫(yī)理論中的內(nèi)在病理產(chǎn)物。對于瘀，《說文解字》釋：“瘀，積血也?！薄掇o海》謂：“瘀，積血。即瘀血。指體內(nèi)血液滯于一定處所。”淤，本指水中沉淀的泥沙，但又有“滯塞，不流通”的含義?！掇o源》說：“淤，積血之病也?！币话愣?，凡離開經(jīng)脈之血不能及時消散和瘀滯于某一處，或血流不暢，運行受阻，郁積于經(jīng)脈或器官之內(nèi)呈凝滯狀態(tài)，都叫血瘀。
　　血瘀的來源
　　血瘀的來源主要有兩方面，一方面是跌仆閃挫等外傷因素?fù)p傷人體筋脈臟腑，直接導(dǎo)致經(jīng)脈受損，血不循經(jīng)，溢于脈外而為瘀血；另一方面是在內(nèi)傷因素作用下導(dǎo)致人體臟腑功能失調(diào)之后所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。后者往往在本病的發(fā)病中有著更加重要的作用。詳細(xì)而言，血瘀主要來源于以下幾個方面。
　　1．脾失健運，痰濕內(nèi)生
　　脾胃乃后天之本，氣血生化之源，又主統(tǒng)血。氣血又是臟腑功能正常運作的物質(zhì)基礎(chǔ)。人一身之氣血從根本上說借胃受納腐熟、脾運化升清之正常功能而源源生化。因此當(dāng)脾胃功能失調(diào)時，就會影響氣血的生成、運行和布散，從而出現(xiàn)一系列的病理表現(xiàn)。例如患者平素嗜食膏粱厚味、醇酒肥甘及辛辣腥膩之品，影響脾胃功能，不歸正化，則谷反為滯水反為濕，釀生痰濁水濕。脾胃健運失司，日久清陽不升濁陰不降，水谷精微失于輸布，停留中焦，滋生濕濁。濕濁每每影響氣機升降，導(dǎo)致氣化和推動能力下降。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，產(chǎn)生瘀血。此外脾臟陽氣虛弱，無力統(tǒng)血，則血溢脈外直接為瘀。瘀血一旦產(chǎn)生，往往與痰濕膠結(jié)共同為害，痰瘀壅滯，阻塞氣道則患者出現(xiàn)咳嗽咯痰、胸悶喘息、面色晦暗、口唇紫紺。
　　2．肝失疏泄，氣機不利
　　肝為剛臟，職司疏泄，又能藏血。既條達(dá)氣機，又疏泄情志，同時還能疏泄津液、膽汁和氣血的正常分布，若疏泄失職，則百病即生?；颊咂剿厍橹静凰?，憂思?xì)饨Y(jié)，或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機郁滯，郁滯日久，會出現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)變。一種轉(zhuǎn)變是由氣滯導(dǎo)致血液推動運行的能力下降從而產(chǎn)生血瘀；另一種轉(zhuǎn)變是氣郁日久化火，火熱煎熬血液為瘀或迫血妄行、血溢脈外為瘀。肝不藏血則血失所藏則易于瘀滯血脈而成為瘀血。瘀血為有形之品，可加重氣機阻滯，從而導(dǎo)致疾病循環(huán)加重。
　　3．心氣不足，推動無力
　　心藏神，主血脈。血液的正常運行首先依賴心氣的推動作用。若患者稟賦不足，素質(zhì)虛弱，或年邁體虛，久病傷正，導(dǎo)致心氣不足，鼓動血脈無力，血液運行不暢，則出現(xiàn)血脈瘀滯。瘀血既已形成，反過來又可影響氣機宣暢，導(dǎo)致陰津陽氣難以布達(dá)，肺失溫潤，進(jìn)一步加重病情。臨床上，本病許多患者無論癥狀體征，還是實驗室檢查方面均有瘀血表現(xiàn)，例如顏面晦暗、唇甲紫紺、紅細(xì)胞增多、血液黏稠度增加等，晚期甚至影響到右心功能導(dǎo)致右心功能不全時，則出現(xiàn)體循環(huán)淤血等明顯的中醫(yī)瘀血征象。
　　4．肺氣不利，病及于血
　　肺主氣，司呼吸，朝百脈而主治節(jié)，肺臟自病或他臟久病累及于肺均可導(dǎo)致肺氣不足。宗氣貫心肺而行呼吸，心脈上通于肺，心肺兩臟密切關(guān)聯(lián)。肺氣虛則不能治理調(diào)節(jié)心血的運行，導(dǎo)致“心主”營運過勞，心氣、心陽虛衰，推動血脈無力則血行滯澀，出現(xiàn)心動悸，脈結(jié)代，唇舌甲床紫紺，頸脈動甚等氣虛血瘀之象。
　　5．五臟虧損，氣血不復(fù)，久病入絡(luò)
　　患者內(nèi)傷七情、飲食、勞倦，病勢壅盛，病久必耗傷正氣，導(dǎo)致五臟虧損，氣血不足，絡(luò)脈空虛，病邪乘虛侵襲絡(luò)脈。葉天士言“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”、“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，提出久病入絡(luò)理論學(xué)說。依葉氏所言推理，久病入絡(luò)之后必會導(dǎo)致血行瘀滯，故而瘀血產(chǎn)生。
　　血瘀的表現(xiàn)
　　1．顯性表現(xiàn)
　　本病以慢性咳嗽、時有咳痰、進(jìn)行性氣急為主要臨床表現(xiàn)。疾病各期均存在著不同程度的瘀血見證，輕則舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，重者唇甲紫紺，面色晦暗，胸悶，胸痛，頸脈動甚等。
　　2．隱性指標(biāo)
　　現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，本病患者有不同程度的血黏度增高、血漿血栓素B2升高、毛細(xì)血管數(shù)量減少等無形之瘀的表現(xiàn)。其次內(nèi)皮素-1在本病形成中也有促進(jìn)作用，它是迄今所知最強的血管收縮劑，能促進(jìn)有絲分裂。致纖維化因子TGF-β、PDGF均能促進(jìn)ET-1的合成及釋放，并協(xié)同刺激纖維細(xì)胞增殖導(dǎo)致肺纖維化。內(nèi)皮素-1在肺纖維化形成過程中明顯升高，且隨著病情的加重其值也增大。此外，本病患者晚期多有低氧血癥，缺氧可引起肺毛細(xì)血管充血、瘀血，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、基底膜增厚，中性粒細(xì)胞滯留、血小板聚集，微循環(huán)發(fā)生障礙，致肺血流阻力增加，從而促使高黏血癥發(fā)生和發(fā)展。
　　血瘀的特點
　　1．起病緩慢，病情隱匿
　　本病具有慢性經(jīng)過、反復(fù)發(fā)作、逐漸加重的病程特點，其癥狀表現(xiàn)也由初期輕淺的咳嗽、咳痰，進(jìn)而出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，后期出現(xiàn)紫紺、浮腫等重癥。從中醫(yī)角度而言，瘀血的產(chǎn)生多由于久病體虛，臟腑功能失調(diào)不復(fù)而致，且瘀血為害，并非初期即可彰顯，一旦有可尋可察之外證，則往往病屬晚期。
　　2．病性復(fù)雜，兼夾他邪
　　前文瘀的來源中，詳細(xì)論述了多種臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致瘀血的生成。實際上臟腑功能失調(diào)不單單只生成瘀血，痰濁、水濕、火熱、毒邪、氣滯均可產(chǎn)生，而且外感溫?zé)岫拘耙部杉灏狙簽轲觥ｐ鲅壬?，則隨患者體質(zhì)發(fā)生熱化或者寒化，且往往與痰濁、水濕、火熱、毒邪、氣滯相互膠結(jié)，致使疾病出現(xiàn)寒熱錯雜、虛實并見，難以治療。
　　3．瘀分顯隱，共同致病
　　前文瘀的表現(xiàn)中，詳細(xì)論述了瘀的顯性表現(xiàn)和隱形指標(biāo)。不論是顯性表現(xiàn)還是隱性指標(biāo)，都是病理表現(xiàn)，都會引起肺宣發(fā)肅降功能失司，出現(xiàn)多種癥狀。隱性指標(biāo)是借助于現(xiàn)代研究的成果所發(fā)現(xiàn)的，這是可喜的一點，我們完全可以應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)并指導(dǎo)臨床治療。例如針對隱性指標(biāo)可以提前應(yīng)用活血化瘀中藥。研究表明活血化瘀中藥可改善血液流變學(xué)和動力學(xué)、抗血栓形成、改善微循環(huán)、抑制組織異常增生，可從多環(huán)節(jié)抑制炎癥反應(yīng)、抑制組織異常增生，改善肺組織的供血等從而防治肺間質(zhì)纖維化。
　　4．為害嚴(yán)重，傷人形質(zhì)
　　本病呈慢性過程且逐漸加重，致病因素多，病變涉及臟腑多，病性復(fù)雜，易于兼夾痰濕、熱毒、氣滯等邪氣或病理產(chǎn)物，產(chǎn)生虛實夾雜、寒熱并見的復(fù)雜證候，因此臨床中難取速效，纏綿難愈。驗之于臨床，多數(shù)患者逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性的呼吸功能下降，后期影像學(xué)上出現(xiàn)典型的蜂窩肺，此時患者呼吸功能嚴(yán)重受損，肺主氣司呼吸功能嚴(yán)重失司，痰濁、水濕、毒瘀膠結(jié)，由一臟連及五臟俱損，陰陽兩虛，形體消瘦或浮腫、嚴(yán)重喘憋，甚至出血、痙厥、神昏，終至陰陽離決而死。

（責(zé)任編輯：秋彤）