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□ 張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

　　定  義
　　腎陰虛證  由久病或房勞等因素導(dǎo)致腎臟陰液虧虛，虛火內(nèi)生所表現(xiàn)的證候。
　　腎精不足證  由先天不足或后天營養(yǎng)不良等因素，導(dǎo)致小兒生長發(fā)育緩慢，成年過早衰老及生殖功能減弱所表現(xiàn)的證候。
　　病  因
　　腎陰虛證  多因久病重病，耗傷陰液，或房室不節(jié)，腎陰虧損，或情志失調(diào)，郁而化火，暗耗陰精，或過食辛熱香燥之品，劫奪陰液，或溫?zé)岵『笃?，余熱未盡，消灼陰液，終致腎陰虧虛。
　　腎精不足證  先天稟賦不足，如父母高齡生育，子女氣血虛弱，正如《褚氏遺書》所說：“父少母老，產(chǎn)女必羸；母壯父衰，生男必弱?！被蚝筇靹谟木蚓貌p傷腎中精氣。“醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》)，均能導(dǎo)致腎精不足證。
　　病  機
　　腎陰虛證  腎陰為一身陰液之根本，對機體各臟腑起著濡潤滋養(yǎng)的作用。若腎陰不足，臟腑諸陰皆損，可引起種種變證。如腎陰虧虛，髓海不足；陰不制陽，虛火內(nèi)生；虛熱內(nèi)擾精室，沖任不固等。腎陰不足，?？捎绊懫渌呐K：心、肺、肝、脾，而導(dǎo)致虛熱內(nèi)熾。正如《雜病源流犀燭》所云：“《回春》曰：‘百病皆生于腎’。蓋精傷則腎水空虛，不能平其心火，火炎傷其肺金，是絕水之源，金水衰弱，不能勝其肝木，木盛則克脾土，而反生火，火獨旺而不生化，故陽有余，陰不足，獨熱而不久矣?！蹦I陰虧虛，胃失濡潤，不能滋養(yǎng)胃體，則胃不能承受腐熟水谷，而致氣失和降，胃氣上逆的嘔吐。若陰虛，胃絡(luò)失養(yǎng)，可見胃脘痛。腎陰不足，陰虛火旺，迫血妄行，則可見吐血、衄血，血尿。肺腎金水相生，腎陰不足，不能上潤肺金，則肺腎陰虛，肺失清肅，虛火灼絡(luò)，則咳嗽，咳血。若腎陰不足，燥熱內(nèi)生，氣化無權(quán)，固攝失司，精微下注而為下消。若真陰虧虛，不能攝斂陽氣，則陽浮于上而致喘逆?？傊?，腎陰虛證，不僅可出現(xiàn)本臟自病的癥狀，還可影響中焦脾胃，出現(xiàn)嘔吐、胃脘痛；影響上焦肺金，出現(xiàn)咳嗽、咳血；下焦燥熱內(nèi)生，出現(xiàn)下消證，甚者陰不斂陽，出現(xiàn)陽浮喘逆。
　　腎精不足證  腎藏精，腎中精氣具有促進人體的生長、發(fā)育和生殖機能，只有腎中精氣充足才能使小兒健康生長、發(fā)育，成人體健無病，具備生殖能力。因此，腎精不足證，在小兒?？杀憩F(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，“小兒稟來氣血虛，筋骨軟弱步難移，牙齒不生發(fā)疏薄，身坐不穩(wěn)語言遲”(《醫(yī)宗金鑒》)。在成人則表現(xiàn)為過早衰老和生殖機能減退。若腎精不足，腎精不能化生肝血，肝血腎精俱虧，則易形成痿證，總因精血不足，筋骨經(jīng)脈失于濡潤滋養(yǎng)所致?！胺蝠糇C之旨，不外乎肝、腎、肺、胃四經(jīng)之病。蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣；腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營養(yǎng)筋骨……”(《臨證指南醫(yī)案》鄒滋九按)，故痿證常是腎精不足證的病理轉(zhuǎn)歸。
　　鑒別要點
　　腎陰虛證  頭暈眼花，耳鳴失聰，腰膝酸軟而痛，虛煩，少寐多夢，男子陽興夢遺不育，女子經(jīng)少，閉經(jīng)，崩漏，不孕，形體消瘦，五心煩熱，午后潮熱，骨蒸盜汗，顴紅，口干咽燥，小溲短黃，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)。以腎病常見癥狀伴五心煩熱，骨蒸盜汗等虛熱證并見為臨床特征。
　　腎精不足證  眩暈耳鳴，耳聾，目昏，腰膝酸軟，健忘發(fā)脫齒搖，思維遲鈍，動作緩慢，男子精少不育，女子經(jīng)閉不孕，小兒發(fā)育遲緩，身材瘦小，囟門遲閉，骨骼痿軟，智力不聰，動作遲鈍等。以腰膝酸軟，發(fā)脫齒搖，生殖機能低下，小兒“五遲”、“五軟”為臨床特征。
　　鑒別分析
　　腎陰虛證與腎精不足證，均屬腎虛證，以陰精不足為共同的病理基礎(chǔ)，故具備頭暈眼花，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，男子不育，婦女不孕等共同癥狀。但腎陰虛證，因陰不制陽，虛熱內(nèi)生，故有虛熱證的表現(xiàn)；腎精不足證，因精髓不充，失于濡養(yǎng)，故有整體虛衰的表現(xiàn)，因此，二者臨床表現(xiàn)有異有同。
　　腎陰虛證  因腎開竅于耳，腦為髓之海，陰精不足，不能化髓充腦，上奉神明，故“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”(《靈樞經(jīng)》)。臨床常表現(xiàn)為頭暈眼花，耳鳴失聰；腰為腎之府，陰精不足，府失所養(yǎng)，且腰以下由腎所主，故腰膝酸軟而痛。腎水不足，不能上濟心火，則心陽獨亢于上，虛火擾亂心神，則虛煩少寐多夢。若精血不足，陰虛陽盛，君火浮動，肝腎相火妄動，則精遺不藏，臨床出現(xiàn)男子陽興夢遺不育。若精血不足，則婦女月經(jīng)量少，甚則閉經(jīng)，或虛火迫血妄行，則易致崩漏。陰虛血少，不能充養(yǎng)形體，則肌肉消瘦；虛火上炎，則顴紅；陰虛不能上潤，則口干咽燥，不能下潤腸道，則大便干結(jié)。虛火內(nèi)擾，則五心煩熱，午后潮熱，骨蒸盜汗。腎陰不足，膀胱水虧則小溲短黃；舌紅少苔，脈細數(shù)，為陰虛內(nèi)熱之象。
　　腎精不足證  腎主骨，齒為骨之余，腎之華在發(fā)，腎精不足，精氣不得充養(yǎng)，故齒搖發(fā)脫。精虧則筋骨失于滋養(yǎng)，轉(zhuǎn)搖不能，故動作緩慢。腎精不充，氣血不得化生，肌肉筋骨不得營養(yǎng)，故小兒生長發(fā)育遲緩，囪門遲閉，身材瘦小，骨骼痿軟。精虧髓少，腦失充盈，神明失養(yǎng)，則小兒智力不聰，動作遲鈍。
　　腎陰虛證與腎精不足證，就其臨床癥狀而言，腎陰虛證，以腎系失養(yǎng)，生殖系統(tǒng)功能紊亂和虛熱證為臨床常見證候。如腎系失養(yǎng)：頭暈眼花，耳鳴失聰，腰膝酸軟而痛；生殖系統(tǒng)功能紊亂：男子陽興夢遺不育，女子經(jīng)少，經(jīng)閉，崩漏，不孕；虛熱證：虛煩少寐多夢，形體消瘦，五心煩熱，午后潮熱，骨蒸盜汗，顴紅，口干咽燥，小溲短黃，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)。腎精不足證，以過早衰老，生殖系統(tǒng)功能低下和小兒發(fā)育遲緩為常見臨床證候。如過早衰老：眩暈耳鳴，耳聾，目昏，腰膝酸軟，健忘，發(fā)脫齒搖，思維遲鈍，動作緩慢；生殖系統(tǒng)功能低下：男子精少不育，女子經(jīng)閉不孕；小兒發(fā)育遲緩：身材瘦小，囟門遲閉，骨骼痿軟，智力不聰，動作遲鈍等。一般而言，腎陰虛證，常可包括腎精不足證的臨床表現(xiàn)，但腎精不足證無熱象，是以全身性的“虛衰”為常見癥狀。故有無熱象常是辨別腎陰虛證和腎精不足證的關(guān)鍵。
　　腎陰虛證與腎精不足證，就其病機病勢而言，前者主要病機是腎陰虧虛，陰津精血不充，髓?？仗?，清竅失養(yǎng)；陰不制陽，虛火內(nèi)生，迫津外泄，擾亂心神，神志不寧；君相火動，火擾精室，沖任失調(diào)。后者主要病機是腎中精氣虧虛，不得充養(yǎng)形體清竅，腦髓失充，靈機失運，骨骼失養(yǎng)，沖任經(jīng)血化生乏源。腎陰虛證，屬虛熱證，病位在腎，亦與心肝有關(guān)(君火，相火妄動)；腎精不足證，病位在腎，屬虛證無熱象。腎陰虛證進一步發(fā)展，?？申帗p及陽，陰竭陽脫，終致虛陽外越之危證。腎精不足證，常可因精虧失養(yǎng)而呈現(xiàn)全身性的虛衰狀態(tài)。
　　腎陰虛證與腎精不足證，就其病史、病程而言，腎陰虛證與腎精不足證常有先天稟賦不足，房勞久病傷腎等病史，前者還常出現(xiàn)在溫?zé)岵『笃?，或因?jīng)常服用辛辣香燥的食品及藥品所致；后者還多有長期營養(yǎng)不良的病史。二者均屬慢性消耗性疾病，故病程較長，起病較緩慢，前者較后者病情重。
　　腎陰虛證，臨床治療宜滋陰補腎，降火除蒸，常用方劑是知柏地黃丸(《醫(yī)宗金鑒》)，“治先天不足之癥，要分別真陽虛真陰虛……真陰不足者，陰虛火旺也，當(dāng)補陰，知柏八味丸、玄武膠是也”(《癥因脈治》)；腎精不足證，臨床治療宜補腎填精，益氣養(yǎng)血，方用六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)，“治先天根本，則有水火之分，水不足者，用六味丸壯水之源，以制陽光”(《醫(yī)宗必讀》)。

（責(zé)任編輯：秋彤）